LES INHIBITEURS

LES OPIACÉS

Histoire

Des fouilles d'anciens sites en Suisse ont permis de constater que le pavot était déjà cultivé en 2600 ACN (la culture de Normaillod), probablement en raison de la valeur nutritive de la graine de pavot (45% d'huile). Il ne fait aucun doute que l'action légèrement narcotique de cette plante avait déjà été découverte (11). Le lait végétal par contre a un effet fortement narcotique. En incisant les ovaires et en faisant sécher le lait végétal, on obtient de l'opium. Les écrits de Théophraste (3e siècle ACN) constituent la première source écrite où il est fait mention d'opium. Le terme 'opium' vient du mot grec qui signifie 'suc' (puisque l'opium est obtenu à partir du lait du Papaver somniferum).
Les médecins arabes connaissaient parfaitement les avantages de l'opium, qui a été introduit en Extrême-Orient par des marchands venus du Proche- et Moyen-Orient. En Europe, l'opium a été réintroduit par Paracelse (1493-1541). En 1680, le médecin anglais Sydenham écrit:
"De tous les remèdes que le Seigneur Dieu a donné à l'homme pour le soulager de ses douleurs, aucun n'est aussi universel et efficace que l'opium."
Au dix-huitième siècle, l'opium devint très populaire en Extrême-Orient, où le commerce de l'opium allait bien vite devenir une source énorme de revenus pour les colonisateurs anglais et néerlandais, mais aussi pour les Espagnols et les Philippins. Bien que l'opium était alors facilement disponible en Europe, sa consommation ne causa pratiquement pas de problèmes.
L'opium contient un grand nombre de matières différentes. Les différents composants ont déjà été isolés au cours'du dix-neuvième siècle. En 1806, Friedrich Sertürner obtient une substance pure qu'il nomma morphine, d'après le nom du dieu grec du sommeil, Morphée. La codéine (Robiquet) et la -papavérine=- (Merck) suivirent respectivement en 1832 et en 1848. L'emploi de ces substances pures a fortement réduit l'utilisation de l'opium brut à des fins médicales. Tout comme l'opium autrefois, ces substances servaient à apaiser les douleurs et à traiter la diarrhée. Avec l'invention de la seringue au milieu du dix-neuvième siècle, la morphine injectable est utilisée à grande échelle comme analgésique.
Aux Etats-Unis, la consommation d'opiacés augmenta fortement au cours du siècle dernier, d'une part à cause des immigrés chinois, qui fumaient de l'opium, et d'autre part en raison des soldats blessés au cours de la Guerre de Sécession, qui avaient découvert l'administration intraveineuse de la morphine. En outre, beaucoup de 'spécialités pharmaceutiques' contenaient des extraits d'opium : laudanum, parégorique, etc. C'est ce qui explique en partie pourquoi la morphine devint à un certain moment un 'médicament' contre la dépendance de l'opium : si le médecin prescrivait de la morphine à un 'toxicomane', celui-ci n'avait plus besoin d'opium et était donc considéré comme guéri.
La même situation se présentait en Europe. Bien que l'usage de ces méthodes allait beaucoup plus loin que ce que nous considérons aujourd'hui comme médicalement acceptable, il y avait pas ou peu de problèmes (12). A la fin du siècle dernier, les USA s'efforcèrent de juguler et finalement d'interdire l'utilisation non médicale de l'opium, en particulier en Chine. L'intérêt des USA était double. Premièrement, les Américains désiraient une Chine économiquement puissante, de manière à ce qu'elle pût servir de débouché pour leurs propres produits. Deuxièmement, l'aspect moral jouait un rôle essentiel. A l'issue de la guerre hispano-américaine, les Philippines avaient été annexées par les Américains, qui s'étaient vite vus confrontés à une importante problématique liée à l'opium. L'évêque américain aux Philippines, Charles Henry Brent, commença alors une croisade aux Etats-Unis contre le trafic et la dépendance de l'opium. Sa croisade reçut un accueil largement favorable, non seulement parce qu'elle reposait sur les forces du mouvement anti-alcoolique (qui allait mener à la Prohibition), mais aussi parce que les Etats-Unis, contrairement à l'Europe comme nous l'avons vu, connaissaient déjà une problématique nationale en matière d'opium.
En Chine aussi, où l'économie était de plus en plus menacée par la consommation d'opium, un fort mouvement anti-opium apparut. L'Angleterre et les Pays-Bas voyaient ces développements d'un mauvais oeil, car la culture du pavot formait une source de revenus extrêmement importante dans les Indes britannique et néerlandaises. Sous la pression des Etats-Unis, les représentants.des pays qui avaient des colonies en Extrême-Orient ainsi que la-Perse se-- réunirent en 1909 à Shanghai à l'occasion de la Conférence internationale de l'Opium, sous la présidence de l'évêque Brent. Cette conférence allait se trouver à la base de la Conférence internationale de l'Opium de La Haye, en 1911. Les Anglais posèrent comme condition à la participation à cette deuxième conférence et à la signature de la convention que la convention devait également s'appliquer à la préparation et au trafic de la cocaïne et de la morphine. Cette condition était difficilement acceptable pour l'Allemagne et les représentants de l'industrie pharmaceutique allemande, qui avaient d'énormes intérêts à défendre
La première convention internationale sur les stupéfiants, qui avait été signée à l'issue de la Conférence le 23 janvier 1912, ne prévoyait que l'obligation pour les pays signataires d'adapter leur législation nationale afin de permettre un contrôle du trafic de l'opium. Les Allemands avaient réussi à faire changer le verbe 's'engager' par 's'efforcer' dans tous les articles portant sur la cocaïne et la morphine. On alla même jusqu'à poser comme condition à la ratification de la convention la participation des pays qui n'étaient pas présents à la conférence. Bref, la convention ne tenait pas debout.
Une deuxième conférence à La Haye en 1913 ne permit pas non plus de mettre la convention en vigueur; ce n'est que lors d'une troisième conférence en 1914 qu'un protocole d'accord fut signé, en fonction duquel la convention pouvait entrer en vigueur sans qu'elle ne soit signée par tous les pays invités.
Les Etats-Unis concrétisèrent directement leurs obligations découlant de la convention en votant le Harrison Narcotics Act le 17 décembre 1914, qui n'allait pas seulement contrôler de près le trafic d'opium, mais aussi pénaliser la possession des substances nommées dans la convention par des personnes non autorisées. Les contrevenants étaient passibles d'une peine de 2000 dollars et/ou d'une peine d'emprisonnement de 5 ans. Les bases d'une criminalisation de l'usage de stupéfiants étaient donc jetées!
Tous les efforts furent anéantis par la Première Guerre Mondiale, mais l'affaire fut à nouveau placée à l'ordre du jour lors de la signature de la Paix de Versailles. Les USA exigeaient que tous les pays devaient à présent signer ou ratifier la convention de 1912. L'application de la convention fut confiée en 1920 à la Société des Nations.
En Angleterre, le Dangerous Drugs Act entra en vigueur en 1920. Constatons dans ce cadre que les Américains interdisaient également l'usage médical de l'héroïne, contrairement aux Britanniques, qui considéraient d'ailleurs que l'administration d'opiacés (dont l'héroïne) à des toxicomanes est une-pratique- - médicale acceptable.
Comme nous l'avons vu, la convention de 1912 'ne tenait pas debout', surtout parce que les Etats étaient libres de décider eux-mêmes de quand et comment ils devaient répondre à leurs obligations, légitimant ainsi l'usage de l'opium au moins jusqu'à la date d'application nationale de la convention. Ce n'était pas le cas des dérivés de l'opium, qui eux furent directement déclarés illégaux. Les dérivés devenaient ainsi l'objet de la lutte contre la drogue, et non l'opium. Pour rendre la lutte plus efficace, la Société des Nations organisa alors deux conférences, qui donnèrent lieu à la signature de deux conventions à Genève : celle du 11 février et celle du 19 février 1925.
La première convention avait pour but de limiter la production et le trafic d'opium dans les colonies de l'Extrême-Orient. La deuxième convention étendait la lutte à un certain nombre d'autres produits, comme la feuille de coca, la cocaïne brute, l'ecgonine et le chanvre indien, et stipulait que le contrôle national de la production, du trafic et de la possession de stupéfiants devait être intensifié.
L'usage en tant que tel n'était pas pénalisé par cette convention, puisque l'opium était encore produit et consommé légalement en Extrême-Orient. Le contrôle était considéré comme une arme efficace pour lutter contre l'abus de l'opium.
En 1931, la communauté internationale vira de bord et tenta d'interdire la production et la consommation légales d'opium à usage non médical. Une série de plus en plus compliquée de conventions furent signées, d'abord à Genève (13 juillet 1931), puis à Bangkok (2 novembre 1931) et enfin à Genève (26 juin1936). C'est en particulier la dernière convention de Genève, destinée à la répression du trafic de stupéfiants, qui a contribué à criminaliser l'usage de la drogue en imposant aux pays signataires de condamner à des peines d'emprisonnement toutes les personnes qui agissaient à l'encontre des conventions sur l'opium. Ironiquement, ce furent justement les Américains qui ne signèrent pas cette convention parce qu'ils estimaient qu'elle n'allait pas suffisamment loin.
Après la Deuxième Guerre Mondiale, le flambeau fut repris par les Nations-Unies. Le Conseil économique et social de l'ONU constitua à cet effet la Commission des Stupéfiants. L'objectif de cette commission, qui compte actuellement 40 pays, était de mettre en place une politique mondiale en matière de drogues. L'initiative de l'ONU a résulté en la signature de ,la Convention Unique de New-York le 30 mars 1961, également connue sous le nom de Single Convention, qui remplaçait d'un coup toutes les conventions précédentes.
En vertu de cette'convention, les parties sont -tenues de - _ faire voter des législations et de prendre des mesures administratives afin de limiter la production, le trafic et la possession de stupéfiants à des fins uniquement médicales et scientifiques. Toutes les activités qui ne répondent pas à des fins médicales ou scientifiques doivent dorénavant être considérées comme illégales. La convention se base sur quatre listes de substances pour lesquels un régime différencié est d'application. Sur proposition de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l'ONU peut décider d'ajouter de nouvelles substances à l'une de ces listes, à condition qu'il soit prouvé que les substances en question menacent réellement la santé publique ou qu'elles font l'objet d'un trafic illégal. La première condition est un critère clair, la deuxième ne l'est naturellement pas. Tant qu'une substance n'est pas interdite, la production, le trafic et la consommation ne peuvent évidemment pas être illégaux! En fonction de l'abus qui est fait d'une substance, celle-ci peut passer d'une liste à une autre. Les législations nationales doivent alors être adaptées en conséquence.
Il est important de comprendre que l'abus de la drogue ne constituait pas une problématique sociale au moment où les pays européens ratifièrent toutes ces conventions. Contrairement à toutes les autres lois, celles sur l'opium n'ont pas été votées en réaction à une réelle problématique sociale en Europe, mais plutôt parce qu'elles étaient dictées par la communauté internationale, en particulier les Etats-Unis, ces "barbares de l'Occident, dont l'ambition parfaitement bestiale est d'exclure tous ceux qui contestent leurs théories sociales sur les stupéfiants et l'alcool et le traitement qu'ils réservent aux socialistes" (13). Le monde devint ainsi la victime du puritanisme américain. En fait, en Europe, seules quelques communautés chinoises consommaient de l'opium à des fins non médicales. Et en Asie, l'opium ne constituait plus un problème social depuis que les colonisateurs avaient cessé leurs pratiques de vente agressives. La plupart des pays européens se sont malgré tout mis à lutter contre cette consommation limitée de la drogue, à l'exception des Pays-Bas, où une politique de tolérance fut appliquée à Amsterdam et Rotterdam tant que la consommation se limitait aux communautés chinoises.
Pour un historique détaillé des opiacés, nous vous renvoyons à Musto (14), Taylor (15) et McCoy (16).

La pharmacologie des opiacés

Les effets pharmacologiques des opiacés sont la conséquence du fait que ces substances ont la même 'barbe' que les endorphines et qu'elles stimulent donc directement les récepteurs endorphiniques (fig. 9). Ces récepteurs sont généralement appelés des récepteurs d'opiacé parce que les opiacés étaient connus avant les endorphines. Nous pouvons détecter ces récepteurs en injectant des opiacés radioactifs et en vérifiant ensuite dans quelles zones du cerveau la radioactivité se concentre. Il s'agit de zones bien spécifiques, comme l'illustre le schéma de la figure 10.

La première concentration de récepteurs d'opiacé est formée par le système neurocellulaire qui joue un rôle important dans la transmission des sensations de douleur. Examinons brièvement le concept de la douleur.
Lorsque que quelqu'un se pique par inadvertance, par exemple à une aiguille qui traîne dans une boîte à coudre, la personne retire son doigt blessé (et le plante éventuellement dans sa bouche) avant même qu'elle ne sente la douleur. Ce phénomène s'explique par le fait qu'un message est transmis à toute vitesse depuis le doigt vers la moelle épinière, où le message est renvoyé à la même allure aux muscles du bras (ce réflexe s'apparente au réflexe péronéo-fémoral). En même temps, le message est également transmis à toute vitesse depuis la moelle épinière vers l'écorce cérébrale, ce qui se traduit par la première sensation de douleur. Si les choses en restent là, gageons que la personne commettra exactement la même imprudence. Pour éviter cela, pour instaurer un moment d'apprentissage, des stimuli (lents) sont transmis depuis la moelle épinière vers la zone de l'écorce cérébrale où se trouvent les récepteurs d'opiacé. C'est dans cette zone que réside l'aspect de peur et de menace qui caractérise la douleur. Et c'est justement cet aspect qui est traité de façon très efficace par l'administration d'opiacés. Ce n'est donc pas tant la sensation qui disparaît, mais plutôt son caractère menaçant. Les opiacés ont donc un effet de soulagement de la douleur (analgésique).
L'aspect le plus étonnant des opiacés est qu'ils n'ont pas d'effets sur les autres perceptions sensorielles, sur la conscience ou sur la motricité. Toutes les autres substances analgésiques comme le gaz hilarant, l'alcool, l'éther et les barbituriques ont également un effet sur la conscience, la coordination motrice, l'intellect et le contrôle émotionnel lorsqu'elles sont administrées à des doses efficaces. La somnolence que les opiacés peuvent provoquer n'apparaît qu'à partir de doses élevées.
Une autre concentration de récepteurs d'opiacé se trouve dans le centre respiratoire. Les cellules de ce centre fonctionnent comme une sorte de métronome, cet appareil que les gens qui savent pas tenir la mesure placent sur leur piano. Le métronome contrôle la respiration, la régularise et en accélère ou ralentit éventuellement le rythme. Les opiacés ont un effet inhibitoire sur ces cellules; sous leur effet, la respiration devient moins profonde et la fréquence diminue. En_ cas de surdosage, la respiration peut même s'interrompre. Le-muscle - cardiaque ne peut plus se contracter par manque d'oxygène et les cellules cérébrales sont détruites. La mort s'ensuit. Les opiacés diminuent également l'envie de tousser. La codéine est une substance qui est beaucoup utilisée dans les sirops contre la toux, mais en Angleterre, même l'héroïne est utilisée à cette fin
La troisième concentration se trouve dans le centre du vomissement, dont la fonction est de contracter le muscle gastrique (vomissement) sous l'effet de stimuli provenant de l'estomac (denrées avariées, etc.). Ces cellules peuvent être stimulées par les opiacés. C'est ce qui explique les nausées et l'envie de vomissement chez les sujets consommant des opiacés. Une certaine tolérance s'installe au fil du temps, bien que certains continuent pendant des années à vomir chaque fois qu'ils se 'shootent'. Cet effet est prédominant dans le cas de l'apomorphine, qui est spécialement utilisé à cette fin par les milieux médicaux.
L'effet des opiacés sur le système gastro-intestinal, qui contient également un grand nombre de récepteurs d'opiacé, est connu depuis très longtemps. Avant même que les opiacés ne soient utilisés pour soulager la douleur, on les employait déjà contre la diarrhée; les opiacés inhibent le péristaltisme intestinal. Les toxicomanes présentent souvent des signes de constipation.
Les opiacés ont également un effet sur le système endocrinien. Par influence de l'hypothalamus, la partie du cerveau qui se trouve en liaison avec l'hypophyse (le chef de l'orchestre hormonal), la température du corps diminue légèrement, bien que celle-ci augmente en cas de consommation chronique de doses élevées. Par l'intermédiaire de l'hypophyse, les opiacés réduisent le taux de cortisol et de testostérone. Cet effet est annihilé par le phénomène de tolérance en cas de consommation chronique.
Les pupilles peuvent se contracter sous l'effet des opiacés; c'est ce que l'on appelle la myose. Cet effet est un des critères les plus fiables pour déterminer la consommation d'opiacés. Attention : dans le cas d'un étouffement consécutif à une inhibition de la respiration due à un surdosage, les pupilles se dilatent (mydriase).
Les doses thérapeutiques habituelles de morphine ont pour effet de dilater les vaisseaux sanguins de la peau. Le visage, le cou et la partie supérieure de la poitrine ont un teint plus coloré et donnent une sensation de chaleur. Ce phénomène s'explique par le fait que de l'histamine est sécrétée sous l'effet de la morphine. Les démangeaisons et la transpiration que l'on constate souvent chez les consommateurs d'opiacés en sont également une des conséquences.
Les effets que nous avons énumérés jusqu'à présent n'expliquent ni les changements d'humeur, ni le phénomène de 1"assuétude'. En fait, ces phénomènes sont dus à l'action des opiacés sur la plus grande concentration de récepteurs d'opiacé, qui se trouve dans le système limbique et le nucleus accumbens. C'est là que les opiacés provoquent les sensations d'euphorie, mais qu'ils feutrent également les sensations négatives comme la douleur et la tristesse, ce qui entraîne un phénomène d'indifférence émotionnelle, généralement doublée d'une inhibition des fonctions sexuelles. Cette influence s'apparente à l'effet des opiacés sur la douleur : ils n'arrêtent pas le signal en lui-même, mais étouffent les émotions que ce signal entraîne.
La consommation chronique de tous les opiacés se traduit par une tolérance évidente et par une forte dépendance physique. La gravité relative du syndrome d'abstinence est généralement proportionnelle à la durée d'action, ce qui explique la situation apparemment paradoxale que le syndrome d'abstinence de l'héroïne apparaît très rapidement, mais qu'il est moins difficile que celui de la méthadone.

Les différents opiacés

L'opium peut être fumé, mangé ou injecté. La durée de l'effet est longue (plus de 36 heures). Bien qu'apparaissant tardivement, le syndrome d'abstinence est beaucoup plus violent et long que celui de l'héroïne en raison de la durée d'action. Une autre méthode de préparation est la 'compote', une infusion épaissie de tout le pavot, qui est très populaire en Pologne et dans d'autres pays de l'ancien bloc de l'Est, où la culture du pavot destinée à l'extraction de la graine de pavot est pratiquée à grande échelle.
Comme nous l'avons vu, la morphine est le principal opiacé dérivé de l'opium. La teneur en morphine dans l'opium est de 5 à 15%. La durée d'action de la morphine est de 4 à 6 heures. La dose thérapeutique habituelle est de 5 à 15 mg.
En 1832, un deuxième opiacé a été isolé de l'opium, la codéine, qui est surtout utilisée comme médicament contre la toux. Lorsque la morphine est échauffée dans un milieu anhydre avec de l'anhydride acétique, deux molécules acétiques se combinent avec la molécule de la morphine et on obtient de la diacétylmorphine. Cette substance a été synthétisée pour la première fois en 1898 par Dresser et ensuite commercialisée par la firme Bayer, sous le nom que l'on utilise encore aujourd'hui pour désigner cette substance : héroïne, en même temps qu'un autre produit : 'aspirine'. L'héroïne est plus facilement soluble dans la graisse que la morphine et passe donc plus rapidement la barrière sang-cerveau. Son action est plus rapide, mais aussi plus courte : 3 à 4 heures. La dose thérapeutique habituelle est de 4 mg. Son effet sur la conscience est encore plus réduit que celui de la morphine, alors que l'effet analgésique est le même.
L'héroïne était d'abord utilisée comme médicament pour le traitement de la tuberculose pulmonaire, une maladie encore incurable à l'époque. Le patient finissait quand même par mourir, mais sans douleur ou toux. Et même dans l'euphorie, si la,dose était suffisamment élevée. La deuxième indication était... la morphinomanie. Comme la morphine qui était autrefois utilisée pour traiter l'opiomanie, l'héroïne était maintenant employée pour traiter la morphinomanie. On imagine le résultat. Jusque-là, la consommation non médicale de l'héroïne était avant tout un problème américain. A la fin de la Prohibition, la maffia américaine, qui s'était entre-temps bien établie, et les forces d'opposition à l'alcool se ruèrent sur la 'drogue'. Après la guerre mondiale, un rôle important était joué par de petits laboratoires situés dans le sud de l'Europe (Marseille!), qui extrayaient de la morphine à partir d'opium turc. La morphine était ensuite transformée en héroïne et expédiée vers les Etats-Unis : la 'French Connection'. Ce n'est qu'à la fin des années 60 qu'une partie de cette production retrouva son chemin vers l'Europe (16). A la même époque, l'opium commença à être connu en dehors des communautés chinoises. Les Européens autochtones se mirent également à s'en injecter.
En 1972, l'arrivage d'opium fut subitement interrompu, non pas en raison de l'efficacité de la police, comme on le pensait initialement, mais en raison de développements particuliers dans le Sud-Est asiatique. En effet, la CIA avait aidé à intensifier la production de l'héroïne, qui faisait ensuite l'objet d'un véritable dumping sur le marché occidental. D'un moment à l'autre, tous les opiomanes étaient devenus des héroïnomanes. L'héroïne fut bien vite découverte par les 'speed freaks' (les dingues du speed), qui consommaient des amphétamines et des métamphétamines (Pervitine) et qui se 'shootaient' à l'héroïne pour contrebalancer la surstimulation due au speed. Ensuite, la consommation de l'héroïne s'étendit à de nouveaux groupes, en particulier parmi quelques communautés immigrées qui commençaient entre-temps à peupler l'Europe. Momentanément interrompu par la fin de la guerre du Vietnam, l'arrivage d'héroïne ('brown-sugar') en provenance du Sud-Est asiatique fut bien vite réorganisé par l'intermédiaire de pays tels que le Pakistan et l'Afghanistan. Dans ce contexte, le rapport avec la guerre en Afghanistan est évident. La forte concurrence entre ces deux sources d'héroïne se traduisit en tous cas rapidement par une forte baisse des prix. Cette évolution a certainement joué un rôle dans la distribution de méthadone aux Pays-Bas. L'héroïne est le premier exemple d'un opiacé demi-synthétique : des modifications sont apportées chimiquement à la molécule de morphine. Un grand nombre d'autres opiacés demi-synthétiques suivirent, comme la méthadone, un opiacé synthétique qui avait été synthétisé à la fin de la Deuxième Guerre Mondiale par des chimistes allemands d'I.G. Farben dans le cadre de recherches sur des spasmolytiques. L'effet analgésique et narcotique ne fut découvert qu'après la guerre parce que la structure chimique, différente des autres opiacés, ne permettait pas d'en supposer la présence. Il n'est pas exact que la méthadone a été produite pour remplacer la morphine qui se serait faite rare par une limitation de l'importation d'opium due à des actes de guerre.
Le nom 'méthadone' a été donné en 1947 par le Conseil sur les Stupéfiants de l'Association médicale américaine. La méthadone se distingue de la morphine et de l'héroïne par le fait qu'elle se dégrade d'une autre façon, qu'elle se prête bien à une administration orale et que son effet est plus long. Son action se prolongerait sur 24 heures, mais il semble qu'une durée de 20 heures est plus réaliste. La variation par individu est en tous cas importante.

La distribution de méthadone

La méthadone est utilisée comme substitut à l'héroïne tant pour l'abstinence (cure de réduction) que pour l'entretien (maintenance). Pour un traitement médicamenteux du syndrome d'abstinence, son efficacité semble être au moins égale à celle du librium (17).
L'idée de la substitution et de l'abstinence n'est pas nouvelle, puisque dès 1809, un décret royal du roi de Thaïlande suggère déjà de traiter l'opiomanie par une réduction progressive de la dose quotidienne jusqu'à l'abstinence totale (18).
La distribution de la méthadone aux héroïnomanes était basée, selon les inventeurs Dole et Nyswander, sur une théorie somato-théorique : la consommation d'héroïne provoquerait une perturbation du métabolisme qui nécessite une poursuite de la consommation d'héroïne ou d'autres opiacés. La distribution de méthadone, qui corrigerait la perturbation métabolique et bloquerait l'effet euphorisant de l'héroïne, permettrait aux patients de fonctionner normalement (19, 20). Les résultats de ce traitement paraissaient  impressionnants (21, 22, 23) : enfin l'on disposait d'un traitement médical contre l'héroïnomanie et pour une amélioration fonctionnelle : la 'methadon maintenance'. Le raisonnement qui se trouve à la base de ce traitement était et est que la distribution de méthadone diminuerait le comportement criminel qui caractériserait l'héroïnomanie et qu'elle permettrait aux héroïnomanes de mener une vie socialement productive. Voici comment une brochure néerlandaise sur la distribution du méthadone formule l'idée : "La méthadone a pour but de permettre au toxicomane de fonctionner normalement sans devoir recourir à des moyens illégaux, avec tous les risques que cela suppose (activités criminelles, maladies contagieuses éventuelles, etc.)." (24)
Comme nous l'avons dit, la réalité semblait même dépasser les prévisions les plus optimistes puisque l'évaluation du programme de Dole par Gearing (22, 23) faisait état de 50 à 85% des patients qui seraient redevenus 'socialement productifs'. Dès 1971, Trimbos (25) formulait quelques doutes sur la méthode à l'issue d'une prise de connaissance avec le programme de Dole & Nyswander à New-York. Si l'assuétude est la conséquence de troubles caractériels ou de perturbations psychiques, le traitement à la méthadone n'aurait qu'un effet masquant et son succès ne serait que très superficiel. Dole et Nyswander contestaient toute relation de cause à effet entre le comportement sociopathique prémorbide et l'assuétude. Impressionné par les données qu'on lui avait remises, Trimbos se sentait plus ou moins obligé de partager leur opinion, mais il restait prudent et déclarait qu'il regrettait le manque d'"attention à la sociogenèse de l'assuétude". Même s'il ne le dit pas, on sent que Trimbos a des doutes. Précisons que depuis la découverte des récepteurs d'opiacé par Kosterlitz en 1972, il est évidemment devenu beaucoup plus facile d'éviter les attitudes par trop 'manichéennes', qui avaient alors cours.
En 1972, Maddux et Bowden formulèrent de sévères critiques à l'encontre du traitement à la méthadone. Ils constatent que a) le remplacement de l'héroïne par de la méthadone est déjà considéré comme un succès en tant que tel, b) la diminution du comportement criminel ne ressort pas clairement des données, et c) le pourcentage d'actifs n'est que de 15% supérieur au pourcentage d'actifs dans les autres programmes de traitement sans drogue. Rien ne permet d'ailleurs de dire que ces 15% en plus s'expliquent spécifiquement par le traitement à la méthadone. Ils prétendent que les rapports sur le succès du traitement à la méthadone sont tant ambigus qu'exagérés. Preble (27), dont les expériences sur le terrain donnaient une image beaucoup moins optimiste que celle donnée par les résultats présentés par Gearing, démontra que les données étaient basées sur des données issues des programmes, qui elles-mêmes étaient le résultat de communications, non contrôlées, faites par les patients. Voici comment Preble décrit le comportement de ces patients 'socialement productifs' : "Ils prennent leur méthadone, encaissent leur allocation, paient leur loyer, achètent des pilules et boivent de l'alcool." Une image que nous n'avons que trop bien connu aux Pays-Bas dans les années 80. Seuls 14% des toxicomanes qu'il a étudiés utilisaient réellement la méthadone de la manière visée (ils ne prenaient plus d'autres drogues, n'avaient pas de comportement criminel et avaient du travail). Haddox et Jacobson (28) ont d'ailleurs précisé dès 1972 qu'il était possible de faire une prévision sur le succès d'un traitement chez un individu donné en lui faisant subir des tests psychologiques.
Quittons maintenant l'histoire américaine de la méthadone pour étudier le développement - très différent - de cette méthode aux Pays-Bas. Dès la fin des années soixante, les Néerlandais commencent à traiter les opiomanes avec de la méthadone. Ce traitement devient un programme régulier après l'introduction de l'héroïne en 1972, mais, contrairement aux Etats-Unis, les Pays-Bas optèrent pour un programme de réduction, basé sur des doses beaucoup plus limitées. Hélas, les cas de rechute après le programme de réduction étaient majoritaires et les toxicomanes devaient être repris dans le programme pour une nouvelle cure. C'est ce qui a donné lieu à une distribution 'en dents de scie' : pas d'entretien, mais une série de réductions progressives des doses, ponctuées par des augmentations subites.
En 1977, la fondation Kontakt Sentra du HUK (Huiskamerprojekt) lança un ambitieux programme d'entretien très 'ouvert' pour ses patients, qu'elle avait d'ailleurs appris à connaître au cours de nombreuses années d'observations quotidiennes. "Par l'intermédiaire de cette opération de distribution, nous voulons que la vie d'un toxicomane soit moins placée sous le signe de la consommation d'héroïne (humanisation), que la vie du toxicomane soit plus régulière afin de permettre ainsi d'autres formes d'aide sociale et qu'un certain nombre d'activités puissent être organisées plus facilement (travail, séjours hors d'Amsterdam, excursions en groupe, etc.). (29)" Le caractère 'ouvert' de ce programme porte sur les exigences qui étaient posées aux participants dans le cadre du programme en lui-même. En fait, il était extrêmement difficile de bénéficier de ce programme parce qu'il était exclusivement destiné aux cas de toxicomanie les plus extrêmes. L'objectif de ce programme était donc très différent tant des programmes d'entretien des USA que de la désintoxication/resocialisation progressive ambulatoire. L'idée qu'un toxicomane consommateur de méthadone pourrait un jour devenir un honnête citoyen à la Dole & Nyswander, et qui semble encore avoir cours dans certains milieux, était en tout cas abandonnée. Le concept du traitement en lui-même disparut mais certains le remplacèrent par une autre vision, dont l'orientation était également avant tout médicale : lk"automédication'. La distribution de méthadone est psychiatriquement indiquée et la méthadone fait fonction d'antipsychotique et/ou de tranquillisant majeur. Illustrons ce concept par un principe formulé par W.G. Mulder sur une base épidémiologique au début des années quatre-vingt : la distribution 'dépouillée'. Ce concept est devenu le fil directeur de la politique amstellodamoise en matière de méthadone. Le principe était que le toxicomane pouvait venir et prendre sa dose mais que pour le reste, il devait se débrouiller. Tout au plus pouvait-il bénéficier de quelques soins médicaux élémentaires. Ce système ne prévoyait et ne prévoit pas d'interventions visant à une réinsertion sociale. Si les toxicomanes en ont besoin, ils n'ont qu'à s'adresser autre part. Les politiciens d'Amsterdam ont parfois traduit ce concept par le principe très peu médical de 'je donne si tu donnes', faisant ainsi comprendre que le toxicomane ne recevait de la méthadone qu'à condition qu'il se comporte de façon plus sociale. Le raisonnement est mauvais parce qu'il part implicitement du principe que le toxicomane a envie de se comporter autrement, alors que l'on sait depuis longtemps (30, 31) que pour beaucoup d'héroïnomanes, la consommation d'héroïne donne un sens à leur vie, et du principe que la méthadone arrive au moins à la cheville de l'héroïne tant désirée. Mais le toxicomane qui rejoint un programme de méthadone ne le fait pas parce qu'il a envie de modifier son comportement mais parce qu'il veut résoudre une crise pharmacologique, à laquelle il ne peut plus faire face seul. Il ne veut pas arrêter de se droguer. Son problème est qu'il ne peut plus (provisoirement) continuer à le faire comme il le faisait auparavant parce qu'il est trop vieux, trop fatigué, trop faible (32, 33). Les programmes de désintoxification ambulatoire et les programmes ne s'adressant qu'aux cas de toxicomanie les plus extrêmes avaient ceci de commun qu'ils intégraient la distribution de méthadone à un programme global de réhabilitation. Il est assez ironique de constater que les objectifs de ces programmes ont justement été réalisés par la distribution 'dépouillée' aux Pays-Bas. Comme le prouvent l'article de Preble (30) ainsi qu'un article de Soloway (32), on savait depuis les années soixante-dix quels étaient les effets de grands programmes d'entretien à la méthadone. Dans ces circonstances, l'administration de méthadone est un palliatif. Tout ce qui avait été décrit par eux dans les années 70, s'est effectivement passé aux Pays-Bas dans les années quatre-vingt. Saint-Thomas n'est pas loin. La distribution de méthadone à des toxicomanes continue à être considérée comme une intervention (ou un traitement) médicale, pharmacologique. Pourtant, la distribution'dépouillée, qui ne fait pas partie d'un programme structuré visant à la réinsertion sociale, n'est pas un traitement. Quel médecin, en effet, continuerait à administrer un médicament s'il sait qu'il n'a pas d'effet? En fait, il ne fait aucun doute maintenant que la consommation de méthadone n'entraîne aucune réinsertion sociale significative, au sens que l'entendaient Dole & Nyswander. La pratique nous apprend d'ailleurs que la plupart des patients sont condamnés à perpétuité à la consommation de méthadone. Cela ne serait pas un problème si cela fonctionnait... mais le fait est que cela ne fonctionne pas. A cela s'ajoute un jugement peu fondé d'un tribunal néerlandais, qui a estimé que la distribution de méthadone est un droit pour un toxicomane. Bien sûr, chaque citoyen néerlandais a droit à des soins médicaux et ces droits sont bien définis dans l'ensemble des prestations fournies par les caisses de maladie. Mais il est parfaitement légitime que les caisses de maladie refusent de financer la distribution plus ou moins 'dépouillée' pour la simple raison que la distribution de méthadone n'est pas aux Pays-Bas un traitement médical. La méthadone n'est qu'un stimulant de base subventionné et fourni à tous les toxicomanes par l'Etat. Un autre modèle envisageable est de combiner la distribution de méthadone à un programme de réinsertion sociale. La méthadone n'est distribuée que si le 'patient' reste dans le droit chemin. Cette méthode reviendrait à une application rationnelle du principe du 'je donne si tu donnes' et serait conforme au principe de Dole & Nyswander. Seule  condition : un contrôle individuel strict. Si quelqu'un quitte le 'droit chemin' et a à faire avec la police, il devra attendre par exemple deux ans pour bénéficier à nouveau du programme. Il ne s'agit pas là d'un traitement médical, mais d'un comportement fonctionnel du point de vue des forces de l'ordre. Le nombre de participants à ce genre de programmes ne devrait pas dépasser 5% de tous les consommateurs actuels de méthadone.
En 1984, De Mug (34) a proposé d'administrer la méthadone sur une base exclusivement médicale, sur une base de 'traitement'. Il est permis de supposer que le nombre de patients qui entreraient en ligne de compte pour ce programme ne dépasserait pas environ 10%. du nombre actuel de toxicomanes. Il est un fait que la distribution de méthadone peut continuer à faire partie d'un traitement intégré, qui se caractérise par des objectifs et des procédures de contrôle concrets et bien définis dans le temps. Si un tel traitement n'a pas d'effet, les médecins peuvent opter pour une suppression progressive mais rapide de la méthadone.
On tente à présent de légitimer médicalement la distribution 'dépouillée' par la problématique du sida. L'inconvénient est que l'on risque d'exposer le toxicomane à une dépendance pharmacologique de la méthadone, qui est beaucoup plus difficile à guérir que celle de l'héroïne. Dans le contexte sidéen, il serait plus logique de légaliser l'héroïne. D'ailleurs, le fait de participer à un programme de distribution de méthadone ne semble pas contribuer à l'éveil du sens des responsabilités chez le toxicomane, alors que c'est justement à la 'responsabilité' que l'on fait appel dans toute la problématique de l'HIV. Il est évident que la méthadone ou la morphine peut servir de palliatif (par exemple pour des toxicomanes infectés du sida), mais c'est finalement aussi le cas de l'héroïne.
Le lecteur de ce qui précède conclura peut-être à tort que je suis contre la méthadone. En fait, je conteste la méthadone dans la même mesure que je conteste l'héroïne et toutes les autres drogues. S'il est vrai que la distribution de la méthadone n'a pas contribué à diminuer de manière significative les actes criminels des toxicomanes à la recherche d'opiacés, ce qui était l'objectif primaire de cette méthode, force est de constater que l'offre légale et médicalisée de la méthadone a eu un effet positif sur le marché de l'héroïne, mais aussi et surtout sur l'épidémie du sida. Ce contre quoi je proteste est en fait l'hypocrisie avec laquelle la méthadone est distribuée. La conclusion inévitable de mon argumentation est que la distribution de méthadone aux Pays-Bas n'a aucun but médical ou scientifique et qu'elle est donc contraire à la loi sur l'opium. Je prétends même que cette méthode est utilisée pour infirmer la loi sur l'opium. Là ne réside évidemment pas le problème, puisque j'ai déjà plaidé la suppression de cette loi (35). Tout le monde a pu constater qu'une approche pénale de l'abus de drogues n'est pas effective. La toxicomanie est déjà assez grave comme cela, faut-il encore criminaliser le toxicomane? Cette conclusion nous force cependant à nous poser la question de savoir si nous devons être satisfaits de ce 'consentement difficile' (uneasy consent) entre les médecins et les forces de l'ordre, qui caractérise la politique actuelle en matière de méthadone. C'est très bien d'infirmer la loi sur l'opium, mais autant alors la supprimer. Et si ce n'est pas possible en raison de conséquences 'internationales', admettons alors que nous contournons la loi et débarrassons-nous de toute l'hypocrisie qui entoure la distribution de méthadone : que chaque toxicomane ait sa carte de crédit pour prendre sa dose chez le pharmacien du coin, et pas chez un 'prestataire de soins aux toxicomanes'. Et n'oublions pas de lui faire payer sa carte de crédit... personne, en définitive, ne reçoit ses stimulants pour rien.

Les antagonistes des opiacés

Face à la problématique de l'assuétude, on a tenté de trouver des substances qui ont l'effet analgésique de la morphine, mais pas l'effet de dépendance. La première substance qui a résulté de ces efforts était la nalorphine, une substance qui entrave les opiacés et qui est utilisée pour traiter les cas de surdoses aiguës d'opiacés. Elle bloque les récepteurs d'opiacés, qui ne peuvent donc être stimulés par des opiacés. Son administration doit être limitée : une surdose se traduit par un syndrome d'abstinence aigu chez les opiomanes! On a cependant bien vite constaté que la nalorphine a également un effet agoniste par rapport à la morphine. Il fallait donc trouver une autre substance. La substance suivante était un antagoniste complet : la naloxone. Cet antagoniste réel n'a pratiquement pas d'effet sauf en cas de consommation préalable d'opiacé. Ensuite, on a développé la naltrexone, qui a pratiquement les mêmes effets que la naloxone, à ceci près qu'elle se prête mieux à une administration orale et que son effet est plus long. Ces substances bloquent totalement l'action des agonistes de l'opiacé, sans effets secondaires notables. La substance est virtuellement non toxique. Si la naltrexone est administrée en doses suffisantes (120 mg, 3x par semaine), l'héroïne n'a plus aucun effet. La base pharmacologique de la thérapie à base de naltrexone, qui est proposée aux Etats-Unis et qui est envisagée aux Pays-Bas, n'est donc pas contestée. Etant donné que le blocage est compétitif, des doses très élevées d'héroïne peuvent venir à bout de la naltrexone. Mais ce cas de figure ne risque pas de se présenter : l'héroïne est coûteuse et il est plus facile de se passer une fois de naltrexone et de s'injecter simplement de l'héroïne. La thérapie à base de naltrexone s'adresse donc exclusivement aux personnes qui veulent véritablement se débarrasser de leur toxicomanie. La naltrexone peut protéger ce groupe contre des situations imprévues dans lesquelles ils pourraient avoir un moment de faiblesse (la rencontre d'un ancien ami du 'milieu', etc.).

LES BARBITURIQUES

La matière première de ce groupe de puissants somnifères, l'acide barbiturique, qui en lui-même n'a pas d'effet sur le SNC, fut synthétisée dès 1863 et le barbital fut commercialisé en tant que somnifère sous le nom de marque Veronal au tournant du siècle dernier (36, 37). Malgré une très grande popularité initiale, son usage médical s'est très vite limité à quelques applications bien spécifiques, surtout depuis l'introduction des benzodiazépines. Parmi les principaux inconvénients de ces substances figurent la forte dépendance physique, la tolérance progressive et l'étroitesse de la sphère thérapeutique. Une surdose à l'issue mortelle n'est pas rare, surtout parce que la sphère thérapeutique se réduit encore au fur et à mesure que la tolérance augmente. Contrairement à celui des opiacés, le syndrome d'abstinence des barbituriques peut provoquer des crises et mettre la vie du patient en danger. Une intoxication aiguë peut causer un état comateux; une intoxication chronique peut entraîner la détérioration du foie et un delirium.
Les barbituriques agissent sur les récepteurs GABA et provoquent une inhibition générale de l'activité du SNC, en particulier de la partie du tronc cérébral où se situe le rythme du sommeil et de l'éveil. En inhibant les stimuli activants, les barbituriques provoquent le sommeil. Les seuls stimuli activants qui ne sont pas inhibés par les barbituriques sont les stimuli de la douleur.
Les consommateurs chroniques de barbituriques présentent souvent un type de comportement irascible et agressif, mais aussi lent, confus et sans contrôle émotionnel (pleurs). Les phénomènes neurologiques sont le nystagmus, la dysarthrie et l'ataxie cérébelleuse.
Paradoxalement, un état d'éveil forcé consécutif à l'administration de barbituriques peut donner, tout comme d'autres inhibiteurs (rohypnol), un effet d'euphorie. Un phénomène que l'on voit relativement souvent chez les personnes âgées et chez les patients présentant des troubles organiques du SNC.
L'utilisation de barbituriques se traduit par une augmentation de l'activité du cytochrome P-450 dans le foie, qui a pour effet de réduire la dégradation d'autres substances exogènes mais aussi de substances endogènes (entre autres les stéroïdes) tout en stimulant le système enzymatique. C'est ce qui explique pourquoi certaines substances ont justement moins d'effet (comme la chlorpromazine, la griséofulvine et les coumarines). Les barbitomanes souffrent régulièrement de troubles de l'équilibre endocrinien et il existe un risque d'interaction négative avec d'autres médicaments.

Autres somnifères

Outre les barbituriques, un certain nombre d'autres somnifères ont été mis au point, tels que la gluthéthimide (nom de marque : Doriden), un "somnifère sans barbituriques et sans le moindre effet secondaire", à en croire le fabricant. On connaît pourtant quelques cas d'assuétudes tenaces, qui se caractérisent par les mêmes syndromes que ceux des barbituriques, mais aussi et surtout par l'amaigrissement du patient, dû à une inhibition extrême de l'appétit. La méthaqualone (noms de marque : Mandrax, Revonal, Isonox) influence également le métabolisme d'un grand nombre d'autres substances et est donc dangereuse lorsqu'elle est combinée à d'autres médicaments. Une partie de l'administration médicale de ces somnifères surgit sur le marché illégal de la drogue. Ce n'est pas tant le cas des barbituriques, mais plutôt de la méthaqualone, etc. La combinaison alcool-somnifère-opiacé est tristement célèbre. Nous y reviendrons dans le chapitre consacré à la consommation simultanée de plusieurs drogues.

LES BENZODIAZÉPINES

En 1957, Rendall, qui travaillait chez Roche, découvrit l'effet sédatif de la chlordiazépoxyde, qui avait déjà été synthétisée en 1955 par Sternbach, de la même entreprise. Un grand nombre de substances comparables furent ensuite synthétisées, les plus connues étant la diazépame (valium), la flunitrazépame (rohypnol), l'oxazépame (seresta) et la lorazépame (temesta). Ces substances agissent sur les récepteurs GABA, mais, contrairement aux barbituriques, qui agissent d'abord au niveau du tronc cérébral, ce sont les noyaux subcorticaux qui sont le point d'application primaire. Elles se caractérisent par conséquent par un effet calmant et n'influencent pratiquement pas les fonctions cognitives et le niveau de conscience. Leur fonction primaire n'est pas celle d'un somnifère; elles servent avant tout à réduire la force des stimuli sensoriels. Le patient a donc l'impression que son entourage devient plus calme. Ces substances sont donc surtout indiquées comme anxiolytiques.
Le valium a comme particularité supplémentaire d'affaiblir les muscles.
Bien que l'on pensait initialement que les benzodiazépines ne provoquaient pas de dépendance, on sait aujourd'hui que cela n'est pas le cas. Le syndrome d'abstinence découle de leur effet même. Si le calme chimique dans lequel se prélasse un patient est subitement interrompu, celui-ci risque de se sentir nerveux, d'avoir des angoisses, etc. Ce sont justement là les symptômes contre lesquels ces substances sont prescrites. Le patient risque donc de se retrouver dans un cercle vicieux et devenir dépendant de son médicament.
Les benzodiazépines ne sont pratiquement pas toxiques : les tentatives de suicide sont vouées à l'échec, à moins que les benzodiazépines ne soient prises en combinaison avec d'autres substances (alcool).

ALCOOL

L'alcool se répartit rapidement dans tout le corps et peut facilement pénétrer dans les cellules et les tissus de tous les organes. Son élimination s'effectue de différentes façons. Une petite partie est éliminée telle quelle, en partie par les poumons (foetoralcoholicus), cette élimination étant directement liée au taux d'alcool dans le sang, et en partie par les reins. La plus grande partie est métabolisée. Une partie de cette métabolisation est assurée par l'enzyme alcool-déhydrogénase (ADH) dans la muqueuse de l'estomac. L'activité de l'ADH de l'estomac est beaucoup plus intense chez l'homme que chez la femme, ce qui explique pourquoi les femmes ont un taux sanguin beaucoup plus élevé que l'homme lorsqu'elles consomment de l'alcool (38).La plus grande partie est décomposée par le foie, qui dispose de deux systèmes :

1. Le système alcool-déhydrogénasique

L'ADH catalyse l'oxydation de l'alcool en acétaldéhyde. L'acétaldéhyde est ensuite oxydée en acétate sous l'influence de l'enzyme aldéhyde-déhydrogénase (ALDH), ce qui se traduit par la formation d'acide lactique - l'acidose lactique - et par une acidification du corps. Ce processus va au détriment du métabolisme glucidique et peut provoquer une hypoglycémie (un taux de glycémie trop bas).

2. Le système microsomal d'oxydation d'alcool (SMOA)

Le système SMOA est principalement actif dans le cas de taux d'alcool élevés. Ce système enzymatique dégrade également l'alcool en acétaldéhyde. Une stimulation constante se traduit par un fort développement du système, ce qui permet l'élimination de volumes d'alcool plus importants à consommation égale. D'autres substances sont également métabolisées par le système SMOA, avec comme conséquence que l'alcool influence également leur action.

Chez le consommateur non chronique, l'alcool est éliminé linéairement. Le foie a besoin d'environ une heure et demie pour éliminer une consommation normale (10 grammes). Le taux d'alcool dans le sang ne se trouve pas en relation linéaire avec le degré d'intoxication; la sensibilité à l'alcool est donc très différente par individu.
En raison de l'activité des enzymes de dégradation, le pourcentage d'alcool dans le sang n'est jamais constant sur une période de temps prolongée. Le taux augmente rapidement au début, mais diminue ensuite de façon régulière et progressive; Dans la partie ascendante de la courbe, l'alcool donne une sensation considérée comme agréable. La partie descendante de la même concentration se traduit par des sensations moins agréables.

Les conséquences biochimiques du métabolisme de l'alcool

Les conséquences les plus graves de la consommation d'alcool sont causées par les produits de décomposition (acide et acétaldéhyde) et non par l'alcool en lui-même.

Acide

Outre la formation d'acide lactique, l'oxydation des acides gras est également perturbée. Les acides gras qui ne sont plus décomposés s'accumulent dans la cellule hépatique, formant ainsi du foie graisseux. Le foie s'efforce de diminuer cette accumulation d'acides gras en les éliminant par l'intermédiaire des vaisseaux sanguins. C'est ce qui provoque l'hyperlipidémie, un excès de graisse dans le sang, qui contribue à la 'sclérose artérielle'.

Acétaldéhyde

L'acétaldéhyde est principalement transformée en acétate, mais une petite partie s'échappe vers la circulation sanguine et provoque ainsi des effets dans d'autres zones du corps. L'acétaldéhyde détériore les cellules, ralentissant ainsi encore sa dégradation. Dans le foie, l'acétaldéhyde perturbe le métabolisme protidique, provoquant une accumulation de protéines et une hépatomégalie.
L'acétaldéhyde qui s'échappe vers les vaisseaux peut favoriser la sécrétion d'adrénaline et de dopamine, si le taux d'acétaldéhyde est du moins suffisamment élevé, ce qui est rarement le cas. Il existe deux exceptions :
1. certaines personnes, en particulier les Asiatiques, présentent une production accélérée d'acétaldéhyde qui est déterminée génétiquement. Ce phénomène se manifeste dès la consommation d'une petite quantité d'alcool et se caractérise par de la tachycardie, de la transpiration, des maux de tête, de la pâleur et des nausées;
2. les mêmes symptômes se manifestent en réaction à la disulfirame (Antabus, Refusal). La disulfirame inhibe l'ALDH, ce qui provoque une accumulation rapide d'acétaldéhyde après consommation d'alcool. Le blocage pratiquement complet de l'ALDH provoque une réaction violente d'environ 5 à 15 minutes suivant la consommation d'alcool consécutivement à la sécrétion de catécholamines.

Fig 13: "Gin Lane", une gravure de William Hogarth, qui illustre, avec la dramatisation qui símpose, lépidemie d'álcoolisme qui toucha längleterre lorsque l'álcool distille fut bpour la premiere fopis commercialise a un prix modique.

L'influence sur les neurotransmetteurs

La consommation d'alcool provoque généralement une inhibition du cerveau, y compris des systèmes inhibiteurs. Par l'inhibition des systèmes inhibiteurs, la consommation d'alcool peut se traduire par une 'meilleure humeur' et certains contacts sociaux semblent s'établir plus facilement et rapidement (activation apparente). L'acétaldéhyde, les aminés naturels (comme la dopamine et la sérotonine) et leurs complexes de métabolites forment ensemble les 'dérivés de la tétrahydroïsoquinoline' (TIQ). La concentration d'acétaldéhyde dans le sang d'alcooliques reste relativement basse grâce à la formation rapide de ces complexes. Les deux principaux TIQ sont la tétrahydropapavéroline (THP) et la salsolinole. Les TIQ interagissent avec les récepteurs d'opiacé (39) dans le système nerveux central. Il est possible que ce mécanisme joue un rôle dans l'apparition de la dépendance alcoolique, qui aurait alors la même base neurobiochimique que celle de l'opiomanie puisque les TIQ sont des substances apparentées à la morphine. Cette hypothèse est renforcée par la découverte que l'administration de naloxone permet également d'entraver les effets objectifs de l'intoxication alcoolique, mais pas les effets subjectifs (40).
L'alcool, ou ses métabolites, agit également sur les récepteurs GABA. Une substance expérimentale (Ro15-4513, un dérivé de la benzodiazépine) semble pouvoir se combiner aux récepteurs GABA et bloquer ainsi les effets de l'alcool, alors que l'administration d'une substance bloquant les récepteurs GABA permet de bloquer l'effet de la Ro15-4513 (41, 42). L'alcool agit également sur le récepteur de glutamate (NMDA) (5).
Lorsque l'on administre de fortes doses d'alcool à des animaux de laboratoire, leur production de sérotonine augmente rapidement. Etant donné que le taux de 5-HIAA (la principale métabolite de la sérotonine) chez les alcooliques est bas lorsqu'ils ne boivent pas, on peut en conclure que la consommation d'alcool serait une forme d'automédication destinée à corriger une production insuffisante de sérotonine (5).
Enfin, l'alcool influence le métabolisme noradrénalinique et dopaminique : une augmentation de la production de NA après consommation chronique et une augmentation de la production de DA après consommation aiguë. La consommation chronique entraîne une tolérance à l'effet DA (5).

Tolérance

Une consommation prolongée d'alcool entraîne une tolérance alcoolique (basée sur une adaptation du système nerveux central) et une tolérance métabolique (basée sur une capacité accrue du SMOA). Ce système enzymatique remplit également une fonction dans la dégradation de médicaments, tels que les anticoagulants, les benzodiazépines, les barbituriques et les narcotiques, ce qui signifie que la capacité de métabolisation de ces substances augmente également. Il est donc difficile de prescrire des médicaments à des patients qui consomment de l'alcool en grandes quantités et de façon prolongée. Le renforcement de l'effet des benzodiazépines et des barbituriques par l'alcool s'explique probablement par l'influence de l'alcool sur les récepteurs GABA. Beaucoup de consommateurs d'alcool prennent également du librium parce qu'ils savent que son effet renforce celui de l'alcool.

Alcool et alimentation

Bien que l'alcool apporte 7,1 kcal par gramme, on ne peut pas le considérer comme un aliment parce qu'il ne contient pas d'éléments dont le corps a besoin. Ce sont des calories vides. Cet apport de calories explique en partie le fait que les buveurs chroniques de boissons alcoolisées ne connaissent pas de faim, ce qui provoque facilement des carences en protéines, vitamines et oligo-éléments. L'alcool provoque également des perturbations de digestion et de résorption dues à des changements de structure et de fonction de l'intestin grêle, du foie et du pancréas. Enfin, une déficience alimentaire peut entraîner une atrophie de l'intestin grêle, ce qui peut provoquer des perturbations de résorption. Un régime adéquat ne peut éviter différentes formes de sous-nutrition. Les principales déficiences sont celles en vitamines B1 (polyneuropathie et syndrome de Wernicke-Korsakoff) et en acide folique (anémie mégaloblastique).

Les effets cliniques de l'abus d'alcool

Système digestif

Risque plus important de carcinomes dans la partie supérieure du système digestif, encore renforcé si le sujet fume. Perturbations du péristaltisme et de la tension dans les sphincters (brûlures d'estomac et éructations). Gastrite : nausées, maux dans la partie supérieure du ventre, vomissements matinaux, vomissements de sang. Ulcère de l'estomac. Augmentation dans l'intestin grêle de la production de mucus et baisse de la motilité intestinale qui entraîne de la diarrhée et de l'atrophie villeuse, entraînant des déficiences alimentaires.

Pancréas

Pancréatite aiguë, récidivante et chronique. L'interruption de la consommation d'alcool ne permet pas de guérir une pancréatite.

Foie

Foie graisseux, hépatite, fibrose et cirrhose, éventuellement simultanément. La fonction intestinale finit par être sérieusement perturbée, entraînant des conséquences pour de nombreuses fonctions du corps : perturbation de la coagulation du sang, une intoxication aux médicaments à dosage normal ou encéphalopathie.

Coeur

Diminution de la contractilité cardiaque et apparition progressive d'une cardiomyopathie. Des arythmies peuvent survenir. La mort cardiaque subite surviendrait plus souvent chez les alcooliques, ce qui s'expliquerait par une combinaison d'arythmie et de sclérose coronaire. Certaines études ont permis de démontrer que, malgré l'hyperlipidémie, le risque de sclérose coronaire chez les alcooliques est moins important que chez les personnes qui ne boivent pas d'alcool.

Sang

Anémie mégaloblastique consécutivement à une carence en acide folique et anémie hémolytique par effet directement toxique de l'acétaldéhyde. La trombocytopénie, une carence en plaquettes, entraîne des perturbations de la coagulation sanguine.

Reins

Diminution de la production d'acide urique. Peut entraîner une attaque de goutte. L'alcool provoque également une répression de l'hormone antidiurétique, avec comme conséquence une augmentation de la production d'urine et un éventuel déficit en eau.

Conséquences neurologiques et psychiatriques

Pour líntoxication aigue a lálcool, voir le tableau ci-dessous.

Les effets s'appliquent à des taux d'alcool chez des buveurs modérés.

Autres complications neurologiques :

- polyneuropathie symétrique sous la forme de pertes sensorielles au niveau des mains et des pieds et apparition de troubles sensitifs : "Des bestioles grouillent sur mon bras";
- myopathie. La myopathie pourrait être due à l'influence toxique de l'alcool. Elle peut être de nature tant chronique qu'aiguë;

- syndrome de Wernicke-Korsakoff. Ce syndrome est dû à une carence en vitamine Bl. Il se caractérise par des troubles psychiques graves constants, par une désorientationtemporospatiale et sociale, par des troubles de la mémoire caractérisés par une mauvaise fixation et une inclination euphorique, par des confabulations, par une paralysie oculaire conjuguée et par des hémorragies rétiniennes. Anatomiquement, le syndrome se distingue par un grand nombre d'hémorragies mineures dans le cerveau. Sans traitement adéquat, la maladie entraîne la mort du patient. Le traitement consiste à administrer des doses importantes de vitamines Bl;

- troubles du sommeil, dans le sens d'une modification de la structure du sommeil. Eveil prématuré et répression de la phase REM (la phase des rêves), malgré la consommation 'du petit verre pour mieux dormir'.

Syndrome d'abstinence de l'alcool

L'interruption ou la diminution d'une consommation conséquente et prolongée d'alcool entraîne des trémulations importantes, ainsi que les symptômes suivants : nausées et vomissements, malaises, tachycardie, transpiration, pression artérielle élevée, angoisses, dépressions ou irritabilité, hallucinations ou illusions passagères, maux de tête, insomnies. Sous l'influence d'une interaction de différents facteurs biologiques, psychiques et environnementaux, un délirium d'abstinence peut se manifester : diminution de la conscience, désorientation, troubles de la mémoire, chimères et hallucinations généralement visuelles et accompagnées d'un comportement agité et gesticulant.Le syndrome peut également provoquer une hallucinose des buveurs, qui se caractérise par de fortes hallucinations acoustiques alors que la conscience est parfaitement éveillée. Les hallucinations de l'alcoolique sont souvent incommodantes, désagréables et parfois si menaçantes que le patient demande une protection, par exemple à la police.

Alcool et grossesse

La consommation d'alcool peut avoir des conséquences pour le foetus. Tant l'alcool que l'acétaldéhyde sont toxiques pour l'embryon et ont un effet sur la fonction du placenta.
Ils peuvent donner lieu à une série d'anomalies graves, connues sous le nom du syndrome d'alcoolisme foetal (FAS). Ce syndrome se caractérise par les malformations suivantes :

*    retard de croissance prénatal et postnatal;
*    microcéphalie;
*    anomalies neurologiques;
*    dysmorphie du visage;
*    autres anomalies congénitales extrêmes (extrémités, coeur et reins).

Un seul enfant ne réunit jamais en lui tous les symptômes du FAS. Plus souvent, on voit des enfants qui présentent des symptômes qui ne correspondent pas à la définition du FAS. On parle dans ce cas d'effets d'alcoolisme foetal (FAE), le retard de croissance étant le plus important. La consommation d'alcool n'est probablement pas le seul facteur puisque seules 2,5 à 10 % des mères alcooliques donnent naissance à un enfant présentant un FAS complet. Les enfants FAS ne sont pas alcooliques. Le mieux est de conseiller aux femmes qui envisagent d'avoir un enfant ou qui sont enceintes de limiter leur consommation d'alcool à moins d'une unité par jour.

Alcool et hérédité

Ces dernières années, des études effectuées sur des jumeaux et des enfants adoptifs ont permis de constater qu'il existe une prédisposition génétique à l'alcoolisme et que les personnes ayant une hérédité chargée en matière d'alcoolisme réagissent différemment à l'alcool que les personnes n'ayant pas d'hérédité chargée. Plusieurs spécialistes (43, 44) ont démontré que les fils de pères alcooliques subissent les effets de l'alcool beaucoup moins rapidement que les fils de pères non alcooliques. Il est possible que ces derniers boivent davantage parce qu'ils perçoivent moins rapidement les effets négatifs de l'alcool. On a également démontré que les rats élevés de façon à ce qu'ils aient une préférence pour l'alcool ont davantage de récepteurs GABA que les rats qui ont une aversion artificielle à l'alcool (45).
Enfin, il semble qu'il existe des différences entre les récepteurs GABA-6 cérébelleux de familles de rats tolérants à l'alcool et ceux de familles de rats non tolérants à l'alcool (46). Ces différentes études permettent de supposer qu'il existe une composante génétique qui, en corrélation avec des facteurs environnementaux, joue un rôle dans l'apparition de l'alcoolisme. Des recherches génétiques n'ont cependant pas encore permis d'en fournir la preuve (47).

LES NEUROLEPTIQUES

Les neuroleptiques comprennent différents groupes de substances qui ont un effet antipsychotique. En voici les principales :

-    les phénothiazines : Largactil, Melleril, Nozinan, Phenergan, Anatensol, Terfluzine, etc.;
-    les butyrophénones : Haldol, etc.;
-    les dérivés de Rauwolfia : réserpine, etc.;
-    les diphénylbutylpipéridines : Imap, Orap, Semap;
-    les thioxanthènes : Sordinol, Fluanxol.

Le mécanisme de la plupart de ces substances n'est pas ou pas exactement connu. Il semble qu'elles bloquent spécifiquement les récepteurs dopaminiques, mais elles doivent également avoir d'autres points d'application.
En raison du blocage des récepteurs dopaminiques du système nigrostriatal, tous les neuroleptiques ont, dans une mesure plus ou moins importante, des effets secondaires qui s'apparentent à la maladie de Parkinson (troubles moteurs). La médication antipsychotique (par exemple l'acinétone) s'accompagne donc généralement de médicaments anti-Parkinson.
Il n'y a pas de dépendance physique ou psychique.

PRODUITS À PRISER

On compte parmi les produits à priser une série de substances volatiles telles que le tri, l'éther et les dissolvants de la colle. Leur inhalation provoque un bref état de
griserie, plus ou moins comparable à celui de l'alcool, qui se caractérise par des bafouillements, des troubles de l'équilibre et de l'ataxie.
Les risques sont très élevés car un début d'inconscience n'interrompt pas l'inhalation (par exemple, à l'aide d'un sachet en plastique) et peut donc mener à la mort. Il existe également un risque de détérioration du foie et du cerveau (Korsakoff).
En général, seuls de très jeunes sujets (10-17 ans) 'sniffent' de la colle. On sait que le phénomène prend rapidement des proportions épidémiques lorsque l'on lui accorde de l'attention.

STIMULANTS