L'ASSUÉTUDE SOUS UN ÉCLAIRAGE PSYCHOPHARMACOLOGIOUE

On parle ces derniers temps de plus en plus souvent de types de comportements anormaux comme la boulimie, l'anorexie et la passion du jeu (pour ne pas parler des drogués du travail ou du sexe). L'ensemble de ces comportements est progressivement perçu comme étant une réelle problématique sociale, dans laquelle s'inscrivent des méthodes de traitement comme celles des Alcooliques Anonymes. Face à ces types de comportements, deux questions, qui s'excluent l'une l'autre, se posent : ces types de comportements sont-ils les symptômes d'une réelle 'assuétude' (addiction)?, ou doit-on étendre le concept de 1"assuétude' et y inclure d'autres stimulants que l'alcool, la drogue et le tabac? Le terme 'assuétude' n'est pas suffisamment bien défini pour donner une réponse à ces questions.
Examinons l'assuétude alcoolique. Il est évident qu'un Français ne se fait pas la même idée d'une 'dépendance de l'alcool' que le Suédois. Ce n'est que quand on parle de 'drogue'—que l'on-- constate qu'il existe un large consensus sur la définition de la notion d'assuétude. Mais même à ce niveau, il ne faut pas oublier que le Hollandais perçoit le hachisch autrement que l'Allemand, sans parler même du paysan pakistanais. Pour un juge norvégien, la possession de qat représente une réalité toute différente de celle de son collègue yéménite. Même quand on parle de drogue, il n'existe donc pas de définition uniforme de l'assuétude. Il existe cependant deux approches qui permettront peut-être de remédier à ces différences notionnelles et auxquelles correspondent deux termes : dépendance et déviance.

Dépendance

Lorsque nous parlons d'une assuétude toxicologique, nous parlons de substances qui ont un effet sur le cerveau humain. Lorsque des psychotropes sont administrés à un individu par lui-même ou par un médecin, les substances en question arrivent à la synapse par l'intermédiaire du sang et agissent sur la transmission des stimuli. Certains psychotropes, comme les opiacés, stimulent directement les récepteurs, sans signal électrique (potentiel d'action).
Dans le cas d'une stimulation artificielle des récepteurs, la quantité de neurotransmetteurs (d'imitation) est beaucoup plus importante que dans le cas où le vrai neurotransmetteur est sécrété sous l'influence d'un potentiel d'action.

Les récepteurs sont donc saturés. Une série de stimulations ponctuelles et espacées dans le temps n'a pas de conséquences néfastes. Si la stimulation artificielle est fréquente, les cellules réagissent en produisant davantage de
récepteurs afin de pouvoir assimiler ce flux supplémentaire. La conséquence de cette réaction est que l'effet de la dose administrée diminue. Ce phénomène est appelé la tolérance : il faut de plus en plus de psychotrope pour atteindre le même effet.

Lorsque l'administration est interrompue, la quantité de neurotransmetteurs naturels est trop réduite par rapport au nombre important de récepteurs. Les cellules nerveuses se sont habituées à l'administration d'importants volumes de neurotransmetteurs artificiels, le corps s'est accoutumé et ne peut plus fonctionner sans la présence du psychotrope. Le corps a donc 'besoin' de la substance. C'est ce que l'on appelle la dépendance physique. L'interruption de toute administration se traduit par des symptômes, 1"état de manque' ou syndrome d'abstinence. Trois éléments caractérisent le syndrome d'abstinence :
-    apparition du syndrome dans une période de temps bien délimitée, qui dépend de la durée d'action de la substance en question;
-    apparition de nouveaux symptômes pendant le syndrome d'abstinence;
-    les symptômes doivent finir par disparaître après avoir atteint leur paroxysme.

La dépendance physique et la tolérance sont des phénomènes qui ne sont pas liés à la personne en question, mais plutôt à la substance.
Divers facteurs génétiques peuvent cependant influencer l'action d'une substance. Ainsi, la femme décompose moins d'alcool à cause de l'activité réduite de l'enzyme de dégradation d'alcool (déhydrogénase). Un autre exemple est la transformation réduite de codéine en morphine chez les sujets ayant une forme particulière du cytochrome P-450 (l'enzyme qui dégrade les stupéfiants); chez ces personnes, la codéine n'a pas l'effet analgésique habituel.
Des expériences sur des animaux ont en outre permis de démontrer qu'il existe des différences interindividuelles et génétiquement définies sur le plan de la sensibilité à la morphine (6). Eriksson et al. (7) a par ailleurs montré que  l'usage parental de morphine chez les rats a une influence sur la génération suivante (poids inférieur à la naissance, taux de mortalité périnatale plus élevé et sensibilité plus élevée à l'effet analgésique de la morphine). Cet effet ne se retrouve cependant pas à la deuxième génération; cela signifie que l'effet n'est pas provoqué par une modification permanente du génome, mais par une influence au stade de la spermatogenèse.

Même si nous tenons compte de ces différences génétiques, nous pouvons constater que les phénomènes de dépendance et de tolérance se manifestent chez toutes les personnes qui reçoivent des neurotransmetteurs artificiels pendant une durée plus ou moins prolongée, par exemple dans le cas d'opérations chirurgicales nécessitant l'administration analgésique d'opiacés ou de toutes autres interventions douloureuses. Cela ne signifie pas pour autant que nos hôpitaux sont des usines de drogués. Les médecins n'interrompent jamais subitement l'administration d'opiacés (ils diminuent progressivement la dose pendant quelques jours jusqu'à la dose nulle) et, contrairement aux toxicomanes, les patients ne se ruent pas sur le dealer local à l'issue de leur cure de réduction. Bref, la dépendance physique n'est pas la déterminante de l'assuétude. Un autre aspect joue un rôle complémentaire : la dépendance psychique.
Contrairement à la dépendance physique, la dépendance psychique dépend moins de la substance que de l'individu. La dépendance psychique est liée à la sensation d"agréable'. Quelque chose
peut être si agréable que l'on ne peut pratiquement-prus s'en-- - _ passer. Mais la sensation d'agrément ne dépend pas de la chose
en elle-même, mais de l'individu. Certaines personnes aiment les goûts sucrés, d'autres les goûts épicés. Une substance particulière ne peut donc créer de dépendance psychique. Pour bien comprendre les fondements de ce phénomène, nous devons étudier de plus près l'effet des psychotropes qui créent une accoutumance.

Au moment d'étudier les noyaux subcorticaux, nous avions déjà abordé le nucleus accumbens, qui fonctionne donc comme une sorte de centre de gratification et de frustration. A partir d'expériences sur des animaux, il est possible de déterminer dans quelle mesure une substance crée une assuétude. Il suffit pour cela de permettre à des animaux de presser eux-mêmes sur un bouton au moyen duquel ils peuvent s'administrer une substance particulière. Si la substance crée une assuétude, on constate que les animaux se l'administrent de plus en plus souvent. C'est ce que l'on appelle un comportement d'auto-injection.
Le comportement d'animaux (rats ou singes dans le présent cas) ne doit pas être considéré comme étant identique à celui de l'homme, bien que le parallèle soit souvent effectué dans le cas de l'assuétude. Tout d'abord, les animaux de laboratoire sont toujours isolés; ils ne peuvent avoir de contacts sociaux entre eux et ne peuvent donc recevoir d'autres stimuli gratifiants. Il ne leur reste rien d'autre que de se donner une gratification 'chimique'. Une situation comparable aux individus qui se droguent dans une prison. Lorsque l'environnement offre suffisamment de stimuli gratifiants, la gratification chimique perd de son importance.

La deuxième différence est que l'homme a un répertoire de comportements beaucoup plus complexe. En d'autres mots : son cortex lui donne beaucoup plus de possibilités de modifier son comportement. Chez l'homme, le comportement de dépendance psychique ne se manifeste que lorsque l'environnement interne (par exemple, des troubles psychiatriques) et l'environnement externe (la situation sociale et familiale) n'offrent pas suffisamment de stimuli gratifiants. C'est le seul cas de figure où la dépendance psychique intervient chez l'homme. Cela ne signifie pas pour autant que l'on devient par définition dépendant de substances qui stimulent le centre de gratification. Par contre, on peut très bien devenir dépendant d'autres activités 'gratifiantes', comme par exemple la passion dévorante du jeu. La tension du jeu a un effet tellement gratifiant chez certains sujets que l'on peut parler de 'dépendance'. D'autres exemples sont la boulimie et l'anorexie.

Cela n'empêche évidemment que certaines substances stimulent davantage le centre de gratification de l'homme et-provoquent- _ donc plus rapidement un comportement de dépendance psychique.

Reste la question de savoir si la notion d"assuétude' n'implique pas l'utilisation et la compréhension de symboles linguistiques. C'est en tout cas ce que pense Lindesmit (8), qui précise que les chimpanzés ne peuvent pas avoir de  comportement de dépendance. Selon lui, les chimpanzés 'boulimiques' s'apparentent aux patients qui présentent un comportement boulimique sans savoir qu'ils reçoivent de la morphine; les chimpanzés aspirent à une diminution de la douleur ou, plus directement, à une injection. Il ne s'agit pas là d'une dépendance selon Lindesmith, contrairement à Spraggs, qui considère que les deux sont dépendants.

Déviance

L'aspect, très différent, de la norme et de sa transgression est tout aussi important : plus un comportement dévie de la norme, plus la société tend à parler d'une 'assuétude'.
Cette fonction normalisatrice de la société est déterminante à partir du moment où les normes en vigueur condamnent le simple usage d'une substance.
Le comportement des toxicomanes est condamné, à raison. Mais ce comportement s'explique-t-il par la 'drogue' en elle-même, ou par une situation de dépendance, une situation où la substance qui crée la dépendance est rare?
Nous avons vu ci-avant que le comportement que nous déterminons par le terme d"assuétude' est le comportement qui résulte de la dépendance physique que crée une substance (la nécessité), de sa fonction de réduction du stress (l'agrément) et de sa rareté, si du moins la substance est interdite. Ce comportement s'apparente au type de comportement du toxicomane.
Le même schéma s'applique à toutes les autres substances psychoactives, qu'elles soient légales comme l'alcool et le tabac, semi-légales comme les tranquillisants et les somnifères, ou illégales, comme les substances que nous appelons alors des 'drogues'. Ces substances se basent toujours sur leur interférence avec le mécanisme de transmission des stimuli entre les cellules nerveuses. La nature des effets est alors fonction des différences entre l'action des neurotransmetteurs en question et leurs différentes propriétés.

Notre emploi du terme 'assuétude' implique donc un coCktail de notions telles que la dépendance physique, dépendance psychique et 'nuisance', soit la mesure dans laquelle la résultante comportementale finale dévie de notre norme. C'est le passage de la notion de 'dépendance' à la notion de idéviance'7-que nous-- avons également abordée ici plus haut.

Tous les comportements de l'homme se caractérisent par une certaine graduation, illustrée par la courbe de Gauss. Au milieu se trouve la norme en vigueur, quelle qu'elle soit. La première déviation standard est insignifiante. La deuxième provoque des réactions du style : "oh, il/elle est comme ça". Ce comportement est déviant, mais pas menaçant. Les choses se corsent à partir de la troisième déviation. Malgré les nombreuses attitudes différentes que nous adoptons face à ce genre de comportements, une reste prédominante : un comportement ne peut avoir de caractère menaçant. La société n'est pas un ramassis d'individus; au contraire, elle est définie comme étant un ensemble de personnes qui sont d'accord entre elles sur un certain nombre de choses, par exemple sur nos valeurs et nos règles de conduite (nos normes) qui sont basées sur ces valeurs.
Une forte déviance par rapport à ces normes est par définition menaçante pour la société (socius, associé). Nous devons donc conjurer le danger, par exemple en médicalisant, pathologisant le comportement a-normal. Nous créons la maladie de l'assuétude'. Une attitude systématisée à l'extrême par la profession médicale au tournant du siècle dernier (10).

PSYCHOTROPES