6. L'ACCES AUX SOINS

LES LIEUX DE RECOURS MÉDICAL LES PLUS FRÉQUENTS
Les lieux de recours médical les plus fréquents sont pour les toxicomanes les services d'urgence des hôpitaux, les services hospitaliers, les infirmeries des établissements pénitentiaires, les pharmacies. Ces lieux paraissent mal adaptés aux problèmes spécifiques posés par les toxicomanes contaminés. Les personnels soignants non spécialisés en toxicomanie n'échappent pas au poids des préjugés comme le révèlent des études suscitées par le cadre de l'Agence nationale de recherches sur le sida. La qualité des soins peut se trouver altérée par une représentation péjorative du soignant au seul motif de la toxicomanie du consultant.
Les services d'urgence sont le premier recours de bien des usagers de drogues. Une étude récente sur la population du service des urgences de l'Hôtel-Dieu montre qu'un patient admis sur huit est toxicomane21. Or il n'existe aucun protocole particulier concernant les problèmes médicaux que pose la toxicomanie, aucune consigne spéciale d'accueil.
Avec l'épidémie de sida, un grand nombre d'usagers de drogues fréquentent les services hospitaliers. Le personnel des différents services a peu à peu appris à accueillir, à entendre et à suivre ces patients dont la prise en charge est compliquée par les problèmes que pose la dépendance. Ce sont des patients difficiles à suivre dans un traitement à long terme et à maintenir dans un contrat de soins. Ils sont peu fidèles et risquent de passer alternativement dans les différents services sanitaires (prisons, services d'urgence, services hospitaliers). Cependant, des études récentes montrent que la difficulté des prises en charge est en réalité moins grande que supposée lorsqu'elle est rigoureusement mesurée22. La difficulté apparaît surévaluée par les équipes de soins.
La collaboration de professionnels compétents dans le domaine de la toxicomanie, et l'incitation à des pratiques collaboratives locales devraient être développées dans ces différents services.
Les pharmacies constituent un passage obligé pour les toxicomanes. Les pharmaciens devraient être incités à encourager la prévention et à diffuser l'information, par exemple distribuer avec chaque seringue vendue un préservatif et de l'eau de Javel. Plusieurs expériences de mobilisation des pharmaciens ont donné des résultats très positifs.

L'INJONCTION THÉRAPEUTIQUE
Le cadre juridique concernant la toxicomanie est régi par la loi n° 70.1320 du 31 décembre 1970. Avec l'article L.628 du délit d'usage de stupéfiants, la loi est en France plus répressive que dans les autres pays européens. L'« usage simple » de stupéfiants est passible d'une peine de deux mois à un an de prison et/ou de 500 F. à 15 000 F d'amende.
La loi prévoit la possibilité d'une mesure d'injonction thérapeutique, c'est-à-dire le suivi de l'inculpé par un médecin dans le cadre de l'autorité sanitaire départementale. Cette mesure a été confirmée par une circulaire le 12 mai 1987 et relancée le 15 février 1993. Actuellement plus de 4 000 mesures sont prononcées par an. Les intervenants en toxicomanie ont beaucoup critiqué cette prise en charge dans un cadre de contrainte. Le dispositif qui la rend possible pose problème. L'efficacité de la prise en charge et la qualité de la relation dépendent de l'entrée volontaire dans un système de soins.
Cependant, la pratique a montré que cette pression judiciaire permet à des toxicomanes qui ont des difficultés majeures d'accès aux soins d'entrer en contact avec des soignants. Madame Justin a signalé qu'une enquête récente révèle que pour 59% des usagers de drogues présentés à l'autorité sanitaire il s'agissait du premier contact avec une structure de soins.

LE DISPOSITIF SPÉCIALISÉ
Mis en place dans les années 1970, le dispositif de soins et de prévention de la toxicomanie compte 600 lits pour toute la France. En 1991 plus de 10 000 demandes d'admission n'ont pu être satisfaites. Les difficultés de retour à la vie normale et de réinsertion sociale dans les villes à la sortie des centres de post-cure, aggravées par le sida, rendent indispensable l'ouverture d'appartements relais et d'appartements thérapeutiques.

LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES
La situation des médecins généralistes, isolés et soumis à une demande croissante de la part des toxicomanes, devrait titre réévaluée et reconsidérée, tant au niveau de leur formation que de leur intégration dans des réseaux de collaboration avec les services spécialisés.

AVIS
Compte tenu de son rapport, le Conseil national du sida fait trois observations liminaires qui lui serviront à fonder un avis.
1. L'usager de drogues a droit aux soins comme toute autre personne. Les pouvoirs publics ont le devoir de l'aider à preserver sa sante et de lui donner accès aux soins sans exiger au prealable l'abandon de la consommation de drogues. Un usager de drogues qui refuserait le sevrage qu'on lui propose doit recevoir pourtant toute l'aide medicale et sociale dont il a besoin.
2. La frequence de la contamination par le VIH parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse est un element qui aggrave leurs difficultes de vie et rend plus precaire encore leur etat de sante. Ce phenomène accroît egalement les risques de diffusion du VIH. Il en ressort que l'assistance aux toxicomanes et la prevention du sida sont deux problèmes qui doivent titre traites ensemble.
3. La politique des pouvoirs publics en matière d'usage de drogues joue sur le double registre de la sante publique et de la repression de l'usage sans trafic dit « usage simple » considere comme une forme de delinquance, sans definir de priorite entre ces deux registres.
A partir de ces observations, le Conseil national du sida propose une mesure d'ordre général indispensable, assortie de mesures particulières :
La priorite des pouvoirs publics doit titre la prevention et la protection de la sante publique et non la repression de l'usage simple de drogues. Il est absolument necessaire de revoir dans ce sens et de coordonner les legislations, reglementations et pratiques publiques dans ce domaine. A partir du moment où la vente des seringues est libre et où des directives officielles de sante publique preconisent, ne serait-ce que timidement à titre experimental, des programmes d'echange de seringues, il est logique de ne pas s'opposer à la possession de seringues. Comment en effet promouvoir serieusement l'utilisation de materiel non contaminant quand le port de seringue vaut presomption de delit d'usage de drogues ? En outre, la penalisation de l'usage simple augmente la vulnerabilite et la marginalisation, qui entre pour une large part dans les problèmes sanitaires et sociaux que rencontrent les usagers de drogues et constitue un obstacle majeur à l'efficacite des actions de prevention engagees envers eux.
Ce point essentiel etant admis et regle par la voie qui convient, le Conseil national du sida estime necessaire de definir une nouvelle politique d'approche de la toxicomanie, en termes de prevention, d'accueil et de soins, et de s'engager plus vigoureusement dans une politique de reduction des consequences nefastes de la consommation de drogues.

SUR LE PLAN NATIONAL :

1) LA PRÉVENTION PRIMAIRE.
Toutes les actions en direction des usagers de drogues doivent s'inscrire dans une lutte generale en amont contre la toxicomanie : le Conseil national du sida preconise à cet effet de donner des moyens intellectuels et financiers pour developper la prevention primaire dans les structures d'education, d'information et de conseil (au niveau de l'État, des collectivites, des associations, des institutions de sante, etc.), mais aussi de mener une politique active de lutte contre l'exclusion et la marginalisation, en particulier dans les banlieues où la mauvaise qualite de la vie a pour effet d'accroître le risque de toxicomanie.

2) LES STRUCTURES D'ACCUEIL ET LES STRUCTURES DE SOINS
Mis en place en 1970, le dispositif actuel specialise dans l'accueil et le traitement des toxicomanes etait novateur à une epoque où le phenomène de la toxicomanie etait peu visible et où on croyait pouvoir l'eradiquer. En 1993, dans une perspective où, faute de pouvoir eradiquer, on souhaite du moins reduire le plus possible les risques, il est tout à fait insuffisant et sans doute inadapte.
Le Conseil national du sida recommande d'augmenter et de diversifier les services d'accueil et de traitement de façon à mieux repondre aux besoins des differentes categories d'usagers de drogues, aux differents moments de leurs trajectoires :
- en ouvrant des services d'aide sociale et medicale n'exigeant ni abstinence, ni therapeutique, des abris de nuit, des centres d'accueil de jour ;
- en creant de nouveaux centres specialises de traitement et de post-cure ;
- en augmentant les possibilites de traitements de substitution à haut seuil.

Par ailleurs, il recommande d'instituer une participation de la Caisse nationale d'assurance maladie dans ce domaine.
Enfin, le Conseil national du sida estime necessaire d'encourager un vigoureux effort d'innovation au niveau local, notamment à travers les actions de proximite (voir infra).

3) L'ACCÈS AUX SOINS ET AUX MOYENS DE PRÉVENTION.
Le Conseil national du sida recommande d'ameliorer l'accès aux soins et aux moyens de prevention en impliquant systematiquement tous ceux qui approchent les problèmes de la toxicomanie dans une cooperation active et eclairee, ce qui sous-entend une formation specialisee auprès :
- des forces de police et des sapeurs pompiers qui interviennent en urgence ;
- des pharmaciens qui, en tant qu'acteurs de proximite, doivent être incites à encourager les pratiques de prevention ;
- des medecins generalistes, qu'il faut mobiliser et soutenir dans la prevention et la prise en charge de la toxicomanie, et cela en leur assurant des liens avec des services specialises ;
- du personnel social et du personnel soignant des principaux lieux de recours ou de sejours où risquent de se retrouver des usagers de drogues, à savoir les services d'urgence, les services hospitaliers, les prisons. Des antennes toxicomanie dans ces differents lieux permettraient d'ameliorer la prise en charge et d'organiser le suivi medical de ces patients.
En ce qui concerne les prisons, le Conseil national du sida a dejà recommande dans un precedent avis de faire passer sous le contrôle du ministère de la sante la medecine en milieu carceral pour qu'il y ait continuite des prises en charge dans et hors de la prison. Il recommande en outre de suivre les directives enoncees par l'Organisation mondiale de la sante en mars 1993.

SUR LE PLAN LOCAL :
1. Le Conseil national du sida estime necessaire d'encourager par des financements directs toute initiative d'action de proximite visant à atteindre les toxicomanes les plus marginalises et peu susceptibles d'être touches par les services competents de traitement ou par les efforts de prevention existants :
- en associant de manière active des membres de ces groupes, toxicomanes ou anciens toxicomanes et elements proches de ces milieux ;
- en favorisant l'emergence de groupes d'auto-support et d'ecoute ;
- en fournissant des lieux d'accueil où seraient proposes des services de première necessite (douches, laverie, etc.), la possibilite de s'asseoir un moment, d'ecouter ou de prendre la parole.
L'interêt de ces initiatives est de faire sortir la toxicomanie de la clandestinite où elle est generalement refugiee, qui est prejudiciable à tout effort en termes de sante publique et de protection individuelle.
2. Le Conseil national du sida recommande de favoriser toutes les actions qui visent à fournir aux usagers de drogues les moyens concrets et les informations qui leur permettront de reduire de façon durable les risques de contamination pour eux-mêmes et pour les autres, et d'inciter les pouvoirs locaux à participer à la mise en oeuvre de tous les outils disponibles : programmes d'echange de seringues, distributeurs automatiques de seringues, distribution d'eau de Javel, distribution de preservatifs, bus de prevention, etc... Il faut offrir des programmes conçus en fonction de l'exigence de dignite de la personne humaine et declines de façon à repondre à la personnalite des toxicomanes et à la variete des situations individuelles.

21 Chaput S., Connaissances-Attitudes-Comportements face au sida des patients aux urgences de l'Hôtel-Dieu. Thèse de doctorat en médecine, Hôtel-Dieu, mars 1993.
22 cf Agence nationale de recherches sur le sida (CSS n°4, AC15)