5. LES OUTILS DE RÉDUCTION DES RISQUES
Sous la pression de l'épidémie, la plupart des pays européens ont modifié leur politique en direction des usagers de drogues par voie intraveineuse, adoptant ce qu'on appelle « la politique de réduction des risques ». En France, les seules mesures prises en ce sens datent de 1987 : en mai 1987 13
mise en vente libre d es seringues , création de centres de dépistages anonymes et gratuits
en juillet 198714. Ces mesures se sont immédiatement traduites par un changement de comportement parmi les toxicomanes, mais elles sont restées isolées. Les expériences étrangères rapportées lors du troisième séminaire international de l'IREP, en mai 1993, ont confirmé l'efficacité des politiques de réduction des risques en direction des toxicomanes.
Les stratégies de réduction des risques peuvent être définies comme toutes les actions individuelles et collectives, médicales et sociales, visant à minimiser les effets néfastes liés à la consommation de drogues.
LA PRESCRIPTION DE PRODUITS DE SUBSTITUTION
LES PROGRAMMES MÉTHADONE : DES OBJECTIFS DIFFÉRENTS
Le risque de contamination par le VIH parmi les usagers de drogues utilisant la voie intraveineuse impose un renouvellement de la réflexion sur la prescription de produits de substitution, essentiellement de méthadone, utilisée depuis plus de trente ans15.
Opiacé de synthèse, la méthadone présente l’avantage d’avoir une demi-vie plasmatique de 13 à 24 heures, ce qui permet une seule prise quotidienne. Diluée dans un sirop épais et très sucré, elle ne peut être injectée. Mais si la méthadone écrête le syndrome de manque, elle ne procure pas l’effet de flash recherché dans la drogue. D’autre part, elle génère une dépendance au moins aussi forte que l’héroïne, avec les mêmes difficultés de sevrage.
La prescription de produits de substitution peut s’inscrire dans differentes approches de la toxicomanie et viser differents objectifs : de simple maintenance, de desintoxication, de sante publique, de reduction des risques de contamination par le VIH.
Les premiers traitements fondes sur la prescription de produits de substitution - dès 1926 en Grande-Bretagne (y compris d’heroïne) et a la fin des annees 1960 aux États-Unis - etaient des programmes de maintenance, la toxicomanie etant consideree comme une maladie chronique, et visaient a limiter la marginalisation et la delinquance. Les resultats très positifs des premiers programmes methadone americains ainsi que le constat qu’il est possible de sortir de la toxicomanie (70 a 80 % de resultats positifs pour ces premiers programmes pilotes) ont entraîne la remise en cause de l’objectif de maintenance et la multiplication de programmes visant la desintoxication.
Aux États-Unis, les programmes methadone passent de 6.000 places en 1969 a 200.000 places en 1979. La methadone est mise en vente libre dans les pharmacies. Ce developpement a grande echelle n’a pas ete exempt de problèmes et le bilan est alors apparu plutôt negatif. Toute une reglementation a dû être mise en place pour limiter les effets pervers : surdoses, trafic et detournement pour la revente au marche noir, polytoxicomanie.
Les evaluations menees ensuite ont montre qu’en matière de desintoxication les programmes methadone obtenaient des resultats comparables a ceux des autres therapies (communautes therapeutiques, traitements a long terme sans produits de substitution), soit environ 30 a 40 % de resultats positifs suivant la duree du traitement, resultats très decevants en regard des comptes rendus initiaux.
Finalement, au debut des annees 1980, seuls les Pays-Bas maintiennent des programmes methadone a grande echelle. Pourtant, en termes de sante publique, les evaluations montraient que ces programmes avaient des effets positifs incontestables : meilleure sante des patients, meilleure qualite de vie, taux plus faible de mortalite. A cette epoque les Hollandais sont les seuls a adopter une approche de la toxicomanie en termes de sante publique. Au même moment, les Pays-Bas devenaient la plaque tournante de la toxicomanie en Europe.
L'epidemie de sida a change les choses. En 1988, les Anglais recommandent a nouveau le developpement de prescriptions de produits de substitution mais cette fois dans le cadre d’une politique de reduction des risques de contamination par le VIH. Leur exemple est imite en Suisse, en Italie, en Espagne, ainsi qu’en Allemagne, en Autriche et en Belgique. En France, agree depuis 1973, l’usage de la methadone reste confidentiel.
DEUX TYPES DE PROGRAMMES
Il existe deux types de programmes, avec des objectifs differents : des programmes restreints dits « a haut seuil » et visant l'abandon de l'heroïne dans une prise en charge individualisee et a long terme, au sein de petits groupes (15 a 20 personnes) ; des programmes dits « a bas seuil », sans exigence d'abandon de l'heroïne et dont le principal objectif est d’etablir un contact avec les toxicomanes les plus marginalises et de les retenir dans le reseau sanitaire.
Quelques villes europeennes experimentent actuellement les programmes a bas seuil. Aux Pays-Bas, les programmes a bas seuil et a haut seuil sont conçus en complementarite. Il s’agit de deux strategies differentes, l’une relevant d’une logique de traitement, l’autre de sante publique, mais complementaires. A Amsterdam, un bus-methadone va a la rencontre des toxicomanes et offre des services sanitaires non specifiques de la toxicomanie mais aussi des services de desintoxication et de programmes a haut seuil. Depuis l’existence du bus -methadone le nombre des toxicomanes en traitement dans les programmes a haut seuil a double.
Les programmes methadone ne conviennent pas a tous les toxicomanes. Les programmes a haut seuil ne touchent qu’un petit nombre des usagers de drogues puisqu’ils n’admettent que ceux qui s’engagent a renoncer a l'heroïne. Dans l’ensemble, les toxicomanes en traitement dans ce type de programmes ont deja une longue histoire de toxicomanie derrière eux. Les jeunes usagers ne semblent pas se sentir concernes. L’âge moyen des toxicomanes en traitement est en effet plus eleve (33 ans) que l’âge moyen des usagers de drogues (25 ans).
A Amsterdam, où tous ceux qui le souhaitent peuvent avoir accès a un programme methadone, un tiers seulement des toxicomanes sont en traitement.
LES RÉSULTATS EN TERME DE RÉDUCTION DES RISQUES
Les resultats des programmes methadone sont delicats a interpreter du fait de l’heterogeneite des programmes, du nombre limite des evaluations, et de l’absence de protocoles d’evaluation identiques qui permettent de faire des comparaisons d’un pays a l’autre. Il faudrait pouvoir tenir compte du contexte politique et epidemiologique. Les resultats peuvent même apparaître contradictoires. Comme l'a souligne le Docteur Morel, dans l’ensemble, on ne peut pas actuellement affirmer que les programmes methadone ont eu un effet reperable sur le developpement de l’epidemie du sida. NewYork est la ville qui a le plus developpe de programmes methadone, or, c'est la ville où l'epidemie, en particulier parmi les toxicomanes, est la plus dramatique. Dans les pays a forte prevalence de sida (Italie, Espagne, France, États-Unis), le nombre de toxicomanes en traitement est de toute façon insuffisant pour qu’on puisse en attendre un effet sur l’epidemie. Un certain nombre de points paraissent neanmoins incontestables.
PAR RAPPORT À L'INJECTION
Madame Justin a insiste sur le fait que, dans les programmes à bas seuil notamment, la mise sous methadone ne prejuge pas de l’abandon de la voie injectable. La methadone ne procurant pas l’effet de flash, un pourcentage variable de toxicomanes poursuivent l’usage d’autres opiaces, notamment de cocaïne, qui apporte un effet de “montagnes russes”. Or, la cocaïne a un spectre d’action très court et les injections peuvent alors titre plus nombreuses que lorsque l’usager ne prenait que de l’heroïne. Cependant, plusieurs etudes etrangères confirment une certaine reduction de l’usage d’opiaces illicites. Les resultats positifs augmentent avec la duree du traitement et en fonction de la qualite du programme16.
Toutes les experiences montrent que les sujets sous methadone, moins soumis au stress de la peur du manque, contrôlent mieux leur consommation et reduisent ainsi les pratiques d’injection à risque.
UN MEILLEUR ÉTAT DE SANTÉ, UNE MEILLEURE QUALITÉ DE VIE
Dès les premières evaluations des programmes americains dans les annees 1970, il apparaît incontestable que les toxicomanes en traitement sont en meilleure sante et qu'ils peuvent adopter unmode de vie moins destructeur. Plusieurs etudes attestent une baisse du taux de mortalite17.
LES MODALITÉS DE TRAITEMENT
Des etudes ont porte plus precisement sur les variations de resultats en fonction des modalites de traitement, notamment l’etude de Ball et Ross (1991).
Dans l’ensemble, les facteurs de reussite sont des doses adaptees à chaque individu, la duree du traitement, la qualite de la prise en charge, de l’encadrement et du soutien medical, psychologique et social, enfin la qualite de la relation avec le patient.
On peut conclure que les programmes methadone peuvent constituer un outil de reduction des risques dans la mesure où ils offrent aux toxicomanes la possibilite d'abandonner la pratique de l’injection et d’enrayer le processus de deterioration entraîne par la consommation de drogues, mais ces programmes, en particulier les programmes à haut seuil, n'ont d'efficacite que sur certains toxicomanes et ne touchent qu’un nombre limite d’usagers de drogues. Cet outil n'est pas universel et son utilisation doit titre decidee au cas par cas selon une procedure de prescription.
LA SITUATION EN FRANCE
En 1973, à la suite des experiences americaines, quatre centres ont ete agrees pour prescrire de la methadone : Marmottan, l’Intersecteur de Marseille, l’hôpital Ferdinand-Widal et l’hôpital Saint-Anne à Paris. Seuls les deux derniers centres ont decide de poursuivre ce type de programmes, par groupes de 20 personnes. Depuis 1990, un programme de 12 places fonctionne au centre Saint-Germain-Pierre-Nicole. Soit 52 places, exclusivement à Paris.
Les programmes français sont dits « à haut seuil » d’exigence et s’adressent à des sujets fortement motives. Le protocole de distribution est defini par la Direction generale de la sante. Le patient doit titre volontaire, titre dependant depuis plus de cinq ans et avoir subi sans succès plusieurs cures de sevrage. Il doit se plier à des contrôles frequents.
En France, les programmes methadone ne sont pas conçus dans l’optique de la prevention de la contamination par le VIH mais dans le cadre d’une prise en charge des problèmes de dependance.
D'AUTRES PRODUITS DE SUBSTITUTION
D'autres produits de substitution sont frequemment utilises de façon « sauvage » par des praticiens non specialises. Il s'agit de produits pharmaceutiques detournes de leur motif d'AMM (autorisation de mise sur le marche) comme le Temgesic® et le Neocodion®. Il n'existe pas d'analyses scientifiques de la procedure de prescription, de l'efficacite et de la legitimite de telle substance dans le contexte considere. Cependant, il est important de laisser aux toxicomanes une possibilite d'autogestion de leur dependance.
L'ACCÈS À DU MATÉRIEL STÉRILE
Le partage du materiel d'injection est probablement la principale cause de la progression de l'epidemie de sida parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse. Cette pratique s'est developpee dans un contexte d'interdiction de la vente des seringues. En France, la progression de la contamination par le VIH parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse apparaît en effet fulgurante dans les annees qui ont precede la liberalisation de la vente des seringues en officine en 1987. Par le decret du 13 mars 1972, l'accès aux seringues etait restreint par l'obligation d'une prescription medicale. La liberalisation de la vente en pharmacie a ete instituee pour un an par le decret signe le 13 mai 1987 de Madame Barzach, puis perennisee l'annee suivante par M. Evin. Cette mesure, dont l'efficacite a ete immediatement mise en evidence, ne peut suffire. Deux methodes ont fait leurs preuves dans la reduction des risques de partage des seringues ou d'utilisation de materiel souille : les programmes d'echange de seringues, les actions visant à encourager la sterilisation du materiel usage.
LES PROGRAMMES D'ÉCHANGE DE SERINGUES
Les evaluations des programmes d'echange de seringues, en France comme à l'etranger, montrent qu'ils constituent un facteur determinant de reduction des risques18.
Aux Pays-Bas, les premiers programmes d'echange de seringues ont ete mis en place dès la fin des annees 1970 pour lutter contre la progression de l'hepatite B. En Grande-Bretagne, deux programmes d'echange de seringues ont ete testes en 1987 ; entre 1989 et 1990, 120 nouveaux lieux ont ete implantes. En France, entre 1989 et 1990, la mise en place par la Direction generale de la sante de trois programmes d'echange de seringues a suivi la liberalisation de la vente en pharmacie : à Marseille et en Seine-Saint-Denis dans le cadre de services specialises dans la prise en charge des toxicomanes, à Paris sous la responsabilite de Medecins du Monde. Seuls les deux derniers programmes ont ete maintenus. Trois ans plus tard la situation n'a guère evolue.
Ces programmes ont pourtant eu des effets positifs immediats. Comme l'a rapporte le Docteur Serfaty devant le Conseil, dès la première evaluation menee par Madame Facy (INSERM) il est apparu que ces programmes permettaient d'entrer en contact avec les usagers de drogues les plus marginalises et qui, pour la plupart, ne frequentent pas les structures de soins. Pour plus d'un quart des utilisateurs de ces programmes, la rencontre avec les equipes de prevention constituait le premier contact avec un reseau sanitaire. Un important travail de prevention et d'orientation vers des filières de soins adaptees a ainsi pu être realise.
Ces programmes utilisent des equipes mobiles qui circulent dans des camions amenages. Ils proposent un espace de soins, d'information et de dialogue. L'equipe de Medecins du Monde, en concertation avec les toxicomanes frequentant le bus, a mis au point un kit d'echange consistant en un tube de carton identifie par le logo du ministère de la Sante et contenant deux seringues steriles, deux preservatifs, deux tampons alcoolises et une notice d'information.
Les responsables des programmes insistent sur le fait que l'attitude des forces de police par rapport à la possession de seringues, consideree comme presomption de delit, constitue une barrière à l'utilisation de ces programmes. Ils rapportent qu'après un demarrage lent la frequentation augmente regulièrement19 et que s'installe un rapport de confiance, une fidelisation des utilisateurs des bus, qui considèrent ceux-ci comme leurs lieux. Cette sous-population fidelisee semble jouer un rôle de relais de prevention parmi les toxicomanes les plus marginalises.
Les enquêtes d'evaluation, menees en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas ont montre que les programmes d'echange de seringues n'incitent pas à la consommation de drogues, qu'ils entraînent une reduction du partage des seringues et qu'ils permettent d'eviter l'abandon du materiel usage dans les lieux publics. L'equipe de Medecins du Monde a constate que le système du kit d'echange encourage le retour du materiel usage.
Le Docteur Serfaty a souligne la lenteur et les difficultes de la mise en place de ce type de programmes : un long travail de negociation et de preparation est necessaire pour obtenir l'aval des elus locaux, des services de police, des commerçants et de la population environnante, pour etablir des relations de cooperation avec les differents intervenants en toxicomanie du quartier, pour trouver et former des personnes relais, constituer des equipes de proximite. Actuellement ce sont les associations (AIDES, le CRIPS) qui assurent la formation des equipes de proximite. En Seine-Saint-Denis, des equipes de proximite travaillent en collaboration avec des usagers de drogues formes et recrutes en tant qu'<< intervenants de proximite ». La perennisation de l'emploi de ces personnes pose un problème. L'experience a montre que deux annees au moins sont necessaires pour la mise en place puis la reconnaissance de ces programmes par les toxicomanes. Ces programmes doivent faire l'objet d'une mise en place à long terme.
En 1992, la Division sida de la Direction generale de la sante a adresse aux DDASS une circulaire les invitant à etendre les programmes d'echange de seringues20. Peu de demandes ont suivi. Quelques programmes viennent de demarrer ou sont sur le point de le faire : Grenoble, Toulouse, Strasbourg, Nîmes. Une ville comme Nice, particulièrement touchee par la toxicomanie, n'a toujours pas depose de demande.
Des projets d'installation d'echangeurs automatiques de seringues sont à l'etude. Le groupe de travail de la Division sida recommande que les echangeurs soient situes à proximite de lieux de contact possible (services d'urgence ou pharmacies). A Nîmes, un echangeur automatique de seringues fonctionne pendant les heures d'interruption du bus.
LA STÉRILISATION DU MATÉRIEL D'INJECTION EN CAS DE RÉUTILISATION
L'action << Eau de Javel », menee par l'IREP dans le XVIIIe arrondissement de Paris en 1992, intitulee Recherche-action avec l'eau de Javel comme moyen de communication avec les consommateurs de drogues par voie intraveineuse et financee par l'Agence française de lutte contre le sida, a ete decidee à la suite de la mise en evidence du risque de contamination lors de la reutilisation du materiel d'injection. Il s'agissait d'informer les usagers de drogues par voie intraveineuse de l'existence d'une alternative raisonnable et efficace à l'utilisation de seringues neuves. Des travailleurs de rue ont procede à une large distribution de fioles d'eau de Javel, d'eau, de coton, de preservatifs et d'une fiche d'information. Plus de 1500 personnes ont pu être contactees et une diffusion très rapide du message a ete constatee, ainsi que l'utilisation effective de l'eau de Javel pour steriliser les seringues en cas de reutilisation inevitable. L'operation a ete egalement à l'origine d'une perception plus realiste et, par suite, d'une prise en compte plus efficace du risque de contamination par le VIH. Cette utilisation de l'eau de Javel, peu repandue en France, l'est depuis plusieurs annees dans plusieurs grandes villes americaines. A Chicago, les travailleurs sociaux vont regulièrement deposer des caisses d'eau de Javel dans les shooting galleries, lieux à haut risque de contamination, comme le sont en France les squatts.
LES LIEUX D'ENTRAIDE ET D'ACTION COMMUNAUTAIRE
Les centres d'accueil de proximite et d'action communautaire comme l'association << Espoir Goutte d'Or » à Paris, << Transit » à Marseille, les differents clubs de prevention, restent toujours des experiences isolees. Madame Justin a fait part de l'intention de la Direction generale de la sante de developper dans les quartiers les plus defavorises des centres d'accueil qui proposent des soins infirmiers mais aussi des lieux d'hebergement d'urgence. << La boutique » (association Charonne) vient d'ouvrir dans le XVIIIe arrondissement de Paris, offrant des services de première necessite, douches, machines à laver. Ces lieux, qui posent comme seul interdit le deal et la consommation sur place, permettent d'atteindre les plus demunis des usagers de drogues et d'etablir un lien avec les reseaux d'entraide et de soins du quartier.
Comme l'ont explique Madame Cavalcanti et M. Neira, l'association "Espoir Goutte d'Or" (EGO) se veut un lieu de parole et de responsabilisation où l'on est << un citoyen malgre la toxicomanie ». Nee de la volonte des habitants du quartier de s'organiser face au problème de la drogue, particulièrement presente, l'association regroupe des benevoles, usagers de drogues ou non et des professionnels du champ sanitaire et social, sur le principe du non-anonymat et de la convivialite. L'association joue un rôle essentiel de mediation au sein du quartier : mediation auprès du service de maladies infectieuses de l'Hôpital Bichat, des pharmaciens, des forces de police. M. Neira a de plus insiste sur la necessite et l'urgence d'entrer en contact avec les plus precarises des usagers de drogues, ceux qui vivent dans des squatts, dans des caves au sol jonche de seringues et pour lesquels il n'existe aucune donnee epidemiologique.
CONCLUSION
Ces outils peuvent contribuer à reduire les risques de contamination mais ils ne peuvent pretendre l'eliminer. Toutes ces actions n'ont pas necessairement les mêmes objectifs, la diversite des reponses permet de s'adapter à la diversite des situations individuelles.
13 Décret n° 89-560 du 11 août 1989 mod ifiant le décret n°72-200 du 13 mars 1972 réglementant le commerce et l'importation de seringues et des aiguilles destinées aux injections parentérales en vue de lutter contre l'extension de la toxicomanie.
14 Loi n° 87-588 du 30 juillet 1987 portant diverses mesures d'ordre social (article 29).
15 Cette synthèse a été faite à partir des auditions et des discussions en assemblée plénière, et de la lecture des publications suivantes : Ball J.C., Ross A., The effectiveness of Methadone Maintenance Treatment, New-York, Springer-Verlog 1991 ; Centre Saint-Germain Pierre Nicole-Croix-Rouge française, Rapport d’activité 1992, Unité Methadone du Centre Saint-Germain Pierre Nicole ; Cooper J., « Methadone Treatment and acquired Immunodéficiency Syndrome », Jama 1989, 22/29 ; Coppel A., « L’efficacité des programmes méthadone mesurée par l’évolution des expériences étrangères », Journal du Sida, n° 46, janvier 1993 : pp. 26-30 ; « Méthadone : la nécessité d’une approche qualitative et diversifiée », Transcriptase, mai 1991 n° 6. ; D'Aunnot et Vaught – 1992 « Variations in Methadone Treatment Practices, Résults from a National Survey », Jama 1992 2, 267. ; Des Jarlais Don C. et al, « A Randomized Trial of an Interim Methadone Maintenance Clinic », American Journal of Public Health, 81, 1991 : pp. 1185-1191 ; Mino A., Rapport sur la remise contrôlée d’héroïne et de morphine pour l’Office Fédéral de Santé Publique Hélvétique, 1990. ; Senay E., « Methadone and Public Policy », British Journal of Addiction, 1990 ; Sorensen et Zweben, Misunderstandings about Methadone, Journal of Psychoactive Drug, 1988.
16 L’etude de Ball et Ross, menee aux Etats -Unis sur 6 programmes, montre qu’environ 77 % des patients cessent d’utiliser de l’heroïne après six mois de traitement, 92 % après 4 à 5 ans; 71 % renoncent à l’injection après six mois de prise en charge, avec des variations de 42,9 % à 90,2 % selon les programmes. Les travaux de Senay, Des Jarlais, Sorensen confirment ces resultats.
17 Une etude suedoise menee sur 20 ans montre un taux de mortalite, toutes causes confondues, parmi les toxicomanes en traitement de 2 % alors que celui des toxicomanes hors traitement est evalue à 7 % (Grönbladh L.,Ohlund L. S., Gunne, « Mortality in heroin addiction : impact of methadone treatment », Acta Psych. Scand. 82, 1990 pp. 223-227.). En France, des etudes portant sur la Seine-Saint-Denis avancent un taux de mortalite parmi les usagers de drogue hors traitement de 11 à 13 % (ORS de l'Ile-de-France, Dr I. Gremy, Suivi de la toxicomanie en Ilede-France 1986-1990, septembre 1992.)
18 Cf l'evaluation menee par F. Facy (INSERM), les rapports de l'equipe de Medecins du Monde, la reunion du CRIPS sur ce thème en novembre 1992 et les seances de travail du groupe dirige par la Division sida.
19 Medecins du Monde dans un rapport remis en fevrier 1993 à la DGS signale qu'en 1991 3000 seringues, ont ete distribuees en 1992 : 30 0000.
20 Sous le contrôle d'un groupe de travail associant la Division sida, le Bureau toxicomanie, la DAS, l'AFLS, la DGLDT, le CNS et les responsables des programmes de Paris et de Seine-Saint-Denis.
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