II - PROPOSITIONS ET RECOMMANDATIONS

La commission s' est estimée tenue par un devoir de modestie. Tout l'y poussait: sa composition faite en grande partie de citoyens non spécialistes dans ce domaine, la brièveté des délais qui lui étaient impartis, et surtout la complexité du problème posé.
Les analyses qui suivent n'ont donc pas la prétention de proposer une 'solution" au problème de la drogue mais des pistes à suivre. La commission a d'ailleurs estimé que la recherche d'une telle solution visant à 'éradiquer la drogue' n'était pas réaliste et qu'elle ne pouvait servir de guide à l'action publique. Comme le soulignait le rapport de la mission Pelletier en janvier 1978(13), "l'usage des drogues est un problème durable' et le véritable enjeu de la politique en la matière est de tenter de 'vivre avec' au moindre coût en termes sanitaires et sociaux.
Outre le rapport Pelletier, d'autres rapports ont été rédigés, celui de Madame Éveline Sullerot au Conseil Economique et Social en mai 1989, et surtout le rapport de Madame Catherine Trautmann en février 1990 qui réalise une mise au point claire et très complète.(14)
Les recommandations retenues ne s'inscrivent pas sur un terrain vierge où tout serait à inventer. Des milliers de professionnels dévoués et compétents s'affrontent quotidiennement aux problèmes des toxicomanies. La commission a tenu à rendre hommage à leur action et notamment au travail des acteurs de terrain (médecins, enseignants, policiers, travailleurs sociaux, associations). Leur présence a sans aucun doute contribué pour les uns à contenir l'extension du phénomène (nous n'avons pas atteint les niveaux américains), pour les autres à préserver le contact avec les toxicomanes.

(1) Avant toute chose, la commission a tenu à insister sur la nécessité de mettre en place une véritable politique d'évaluation. Il est impossible en effet de prétendre avoir une action efficace sur la toxicomanie si l'on se contente des données dont on dispose aujourd'hui. Le rapport de la mission Pelletier soulignait déjà, en janvier 1978, l'importance de l'effort à conduire pour améliorer la connaissance et pour augmenter l'efficacité de l'action publique. La commission n'a pù que renouveler l'appel de ses prédécesseurs en la matière. Elle s'est toutefois efforcée de proposer des mesures concrètes qui seront détaillées dans le premier chapïtre de cette partie.
Ce préalable de méthode étant posé, les réflexions et recommandations de la commission se sont organisées autour de trois grands axes auxquels seront consacrés les trois chapitres suivants.

(2) La politique de lutte contre la toxicomanie doit privilégier la prévention.

Le nombre de toxicomanes s'accroit, ce qui augmente d'autant le nombre de ceux qui doivent faire du commerce de drogues ou du prosélytisme pour assurer leur consommation personnelle et risquent ainsi d'âtre •contagieue.(15)
Les traitements de la toxicomanie sont longs et difficiles et leur efficacité dépend essentiellement de deux variables sur lesquelles les politiques publiques ont peu de prise : la motivation du sujet et le temps passé en traitement.
Dès lors, seule une politique de prévention de l'entrée dans la toxicomanie parait susceptible de faire baisser le nombre des toxicomanes.

(3) La politique à l'égard des toxicomanes doit avoir pour objectif et pour principe le refus de l'exclusion. La politique de lutte contre la toxicomanie, fondée sur l'idée selon laquelle Nil ne faut surtout rien faire pour faciliter la vie des toxicomanes* a provoqué des catastrophes sanitaires et sociales. Il est urgent de rompre avec cette logique de l'exclusion tant pour améliorer la santé des toxicomanes que pour les aider à sortir de la toxicomanie.

(4) La loi doit assurer la cohérence de la réponse publique à la toxicomanie.
Si la commission s'est partagée sur la question de l'opportunité d'une dépénalisation de l'usage des drogues, elle a été unanime pour souhaiter une réforme de la loi du 31 décembre 1970.

(5) Enfin, il convient d'affirmer par la loi le caractère délictueux, dans tous les cas, du trafic de drogues: une société de droit doit rappeler ses propres valeurs par le droit.

1- Améliorer l'efficacité des politiques suivies

La commission a dégagé trois domaines dans lesquels une action déterminée est nécessaire pour accroître l'efficacité des politiques mises en oeuvre.
En premier lieu, aucune politique sérieuse ne peut être mise en place sans une meilleure connaissance de la population toxicomane. Au-delà des estimations globales, aujourd'hui insuffisantes, une évaluation plus fine des sous-populations, des âges, des modalités de consommation et des contextes sociaux apparaît nécessaire. La commission propose de renforcer la surveillance épidémiologique des toxicomanies.
En second lieu, il appairait nécessaire de mener un effort de recherche important pour améliorer notre connaissance des modes d'action des produits toxicomanogènes et pour dégager des axes de traitement ou de prévention.
Enfin, l'efficacité des politiques mises en oeuvre appelle à la fois une bonne coordination des différentes interventions et une capacité autonome d'analyse et d'évaluation.

1-1 Renforcer la surveillance épidémiologique

Lors des auditions, la commission a souvent entendu affirmer que le nombre des toxicomanes était en nette augmentation. Toutefois, les données chiffrées propres à soutenir une telle affirmation lui ont paru bien incertaines. Pour ne prendre que deux exemples, déjà cités, les estimations concernant le nombre d'usagers de cannabis varient de 1 à 5 millions et celles concernant la consommation d'hérene de 50 000 à 200 000. A défaut d'une connaissance précise du nombre des toxicomanes, l'évolution du phénomène pourrait être mesurée si l'on disposait régulièrement d'indicateurs comparables d'une année à l'autre. Mais là encore, quels que soient les efforts de certaines administrations, on reste dans l'ensemble très démuni.
Cette insuffisance de connaissances n'est pas propre à la France. Dans un récent article publié par le British Medical Journal(16), les auteurs montrent à quel point les politiques en la matière sont marquées par le manque d'informations et d'analyses. Les estimations relatives au nombre des héroïnomanes dans les différents pays européens illustrent cette situation: les fourchettes s'étalent de 25000 à 250 000 au Royaume Uni, de 100 000 à 300 000 en Italie. Pourtant, comme le soulignent les auteurs de l'étude, tous ces chiffres sont également vraisemblables et tous sont également dénués de fondement sérieux. De manière plus préoccupante encore, les changements radicaux opérés dans certains pays n'ont pas de fondement scientifiquement établi, et n'ont donné lieu à aucune évaluation. Ainsi, en dépit des affirmations péremptoires des uns et des autres, il est impossible de tirer des conclusions de valeur des changements intervenus en Italie ou en Espagne. Le constat fait dans ce journal était amer: "Peu de pays européens conduisent des enquêtes nationales permettant de fonder les estimations de prévalante de l'usage des drogues': et aussi: 'Les traitements varient beaucoup, avec fort peu de justifications tirées de la recherche et de l'analyse'.
Én somme, comme nous l'avons déjà signalé à plusieurs reprises, le champ d'étude de la toxicomanie s'est laissé envahir par la certitude des convictions au détriment de la logique des déductions tirées d'une évaluation. Une illustration de cette attitude et de la gravité de ses conséquences est facilement trouvée dans l'exemple du recours au traitement substitutif à la méthadone. Après avoir été longtemps l'objet d'un refoulement qui s'appuyait essentiellement sur des considérations théoriques, il est l'objet maintenant d'une adhésion qui, pour être largement étayée par des études américaines, soulève encore bien des interrogations quant à ses modalités et à sa durée. Or, au moment où les autorités engagent une politique de développement important de ce type de substitution, le nombre de centres à créer doit tenir compte à la fois du nombre d'héroïnomanes, de la durée et des modalités du traitement.

1-1-1 Les données actuelles: sources, intérêt et limites

Les sources nationales régulières

On dispose depuis quelques années de deux sources principales d'information qui collectent et publient annuellement les stastistiques concernant la toxicomanie:
- le SESI (Service des Statistiques, des Études et des Systèmes d'Information du ministères des Affaires Sociales de la Santé et de la Ville) recense chaque année le nombre de toxicomanes ayant eu recours au système sanitaire et social (centres spécialisés, hôpitaux et centres sociaux non spécialisés). Différentes caractéristiques concernant la population, son état de santé et les produits consommés sont également répertoriés.
- l'OCRTIS (Office Central pour la Répression du Trafic Illicite des Stupéfiants du Ministère de-l'Intérieur) collecte les informations provenant des services de police, de gendarmerie et de douanes concernant les interpellations pour usage et trafic de drogues. L'OCRTIS comptabilise également les décès liés à des surdoses. L'ensemble de ces informations a l'avantage de comporter une ventilation par catégories de produits.
Le travail statistique de ces deux organismes est de qualité. On en conçoit cependant les limites. Les services sanitaires ne connaissent que les toxicomanes qui viennent à eux. Les services répressifs ne connaissent que les toxicomanes qui font l'objet d'une interpellation. Une part impossible à évaluer mais sans doute importante de la population toxicomane échappe donc à l'une et à l'autre. Chacun peut en outre faire varier dans le temps l'importance de la population prise en charge en fonction de l'orientation, de l'accroissement et du degré d'activité de ces structures. Aussi les évolutions observées d'une année à l'autre demandent-elles une interprétation très prudente.

Les autres sources

Au niveau national, des données statistiques sont encore redueillies par d'autres institutions, notamment:
- l'INSÉRM: différentes enquêtes parmi lesquelles on doit mentionner celles qui sont conduites en milieu scolaire afin d'approcher la consommation des drogues chez les adolescents, l'enquête sur les surdoses en Ile de France, mais aussi celles qui sont effectuées dans les institutions spécialisées et en milieu carcéral.
- le système judiciaire et carcéral: enquêtes concernant les poursuites pour usage et trafic, les injonctions thérapeutiques, les incarcérations, parmi lesquelles on doit citer une étude récente sur *toxicomanie et délinquance* menée par le Centre de Recheches Sociologiques sur le Droit et les Institutions Pénales (CESDIP), unité de recherches associée au CNRS.
- les structures de surveillance du Sida: services du Ministère de la Santé, à partir des déclarations obligatoires du Sida et Agence Nationale pour la Recherche sur le Sida (ANRS), à partir des enquêtes anonymes sur la sérologie VIH fournies par des réseaux sentinelles.
- le Comité National d'Education pour la Santé.
- les centres d'évaluation et d'information sur les pharmacodépendances (dépendant généralement d'un laboratoire universitaire de pharmacologie, d'un centre de pharmacodépendance ou d'un centre antipoison), l'IREP (Institut de Recherche en Épidémiologie de la Pharmacodépendance) et le réseau national de documentation spécialisée (Toxibase).
- des unités du CNRS travaillant essentiellement sur des sujets de sociologie, en collaboration avec certains ministères ou organismes tels que le Conseil National des Villes.
- la Direction Centrale du Service de Santé des Armées qui procède à des enquêtes ponctuelles, inopinées, et à une recherche systématique et permanente de drogues illicites dans les urines dans les centres d'expertise médicale du personnel navigant.
- La DGLDT qui a mis en place un °observatoire français des drogues et des toxicomanies°, au début de l'année 1994, qui devrait travailler en liaison avec l'observatoire européen des drogues et des toxicomanies récemment installé à Lisbonne. Cet observatoire, à notre connaissance, n'a jamais siégé.
Par ailleurs, au niveau régional ou départemental, différentes études sont diligentées mais il est impossible actuellement de les recenser. On ne peut donc nier qu'il existe dans la plupart des structures et institutions s'occupant de la toxicomanie un souci d'évaluation. Si la masse-d'efforts déployés n'aboutit -finalement à aucune appréhension d'ensemble du phénomène et de son évolution. cela tenait pour beaucoup à ce jour à un manque de coordination des démarches et à l'absence d'une exploitation synthétique de tous ces travaux.

1-1-2 Des outils à mettre en place

Nous avons vu que la principale limite des systèmes d'information actuelle tient à ce qu'ils ne concernent qu'une partie indéterminée de la population des toxicomanes.
Pour répondre à la question majeure qui est de connaître l'évolution de cette population au fil du temps, on pourrait se reporter aux indicateurs actuels fournis en particulier par les statistiques policières et sanitaires. Mais nous avons souligné précédemment l'instabilité dans le temps de ces indicateurs du fait des variations de 1a composition des échantillons utilisés. C'est un obstacle majeur à leur utilisation comme témoin d'évolution.
Il faut donc imaginer une autre démarche. C'est ici qu'il faut remarquer que l'évaluation de la population infectée par le virus du sida a posé, il y a quelques années, un problème très voisin. Une solution efficace a été trouvée avec la mise en oeuvre d'enquêtes anonymes. portant sur des échantillons tirés de larges couches de la population générale dans les zones géographiques où l'on pouvait soupçonner les plus forts taux de contamination. C'est ainsi que depuis deux ans fonctionne de manière très satisfaisante une enquête portant sur un échantillon de femmes enceintes consultant dans l'ensemble des services spécialisés de toute la région parisienne et de la région provence-alpes-côte d'azur. A partir d'un minime prélèvement individuel (quelques gouttes de sang imprégnant un papier buvard) rendu parfaitement anonyme, on peut ainsi dans cette population générale de femmes jeunes, en principe constante dans sa composition d 'une année à l'autre, établir le pourcentage ou prévalence de séropositivité. Suivie d'année en année on peut donc avoir un indicateur évolutif d'assez grande valeur.
La commission propose donc de mettre en place des indicateurs précis, inspirés en partie de ces méthodes, fondés sur des examens biochimiques anonymes des urines à la recherche de toxiques, effectués dans de larges couches de population dont la composition ne varie à priori pas d'une année à l'autre:

- chez les femmes enceintes. Certes, le biais de l'échantillon (femmes enceintes uniquement) ne permettrait pas de tirer de cette observation des conséquences définitives sur la prévalence de la toxicomanie au sein de la population générale, mais l'indicateur ainsi dégagé pourrait déjà donner une estimation de l'évolution du phénomène. Une étude non corrélée serait également possible sur le méconium, selles émises quelques jours après la naissance par le nouveau-né.
- chez les appelés au service national. Le service de santé des armées organise déjà périodiquement un suivi épidémiologique pour mesurer la prévalence des conduites toxicophiles chez les militaires, engagés et appelés, fondé sur un examen biochimique anonyme des urines. Pour le moment, ces données ne concernent qu'une partie de la population, soumise au service militaire et excluant donc la plupart des toxico-dépendants. Il serait très intéressant d'étendre rapidement cette méthode à la visite médicale dite °des trois jours° que subit la Presque totalité d'une classe d'âge masculine (environ 220 000 hommes). Le suivi pourrait être limité ou non à certaines régions. L'analyse d'urine systématiquement pratiquée à cette occasion pourrait servir, sur une ou plusieurs périodes de l'année, à mesurer la prévalence de la toxicomanie. Il faudrait bien entendu, là aussi, préserver l'anonymat et éviter tout recoupement qui permettrait de retrouver l'identité du °donneur à partir d'un échantillon 'positif% On obtiendrait ainsi un éclairage très significatif de la prévalence de la toxicomanie au sein de la population des jeunes hommes, dont on sait qu'elle est la plus exposée.
- ches les accidentés de la voie publique, ce que nous allons envisager dans le chapitre suivant.
Par ailleurs, la commission recommande d'encourager les enquétes longitudinales-, dont la répétition au cours du temps, pour peu que la méthode suivie soit la môme et que les mêmes questions soient utilisées d'une année sur l'autre, permet de dégager les tendances et les modifications des comportements et des attitudes à l'égard des drogues. L'observation de ces évolutions est très importante pour guider l'action des pouvoirs publics. Il conviendrait en particulier de donner aux enquêtes en milieu scolaire (INSERM) une périodicité beaucoup plus régulière en s'assurant que les échantillons explorés préservent les conditions d'une comparabilité dans le temps.
Sur ce point, l'exemple des Etats-Unis mérite d'être suivi(17). L'enquête nationale sur l'abus de drogues auprès des ménages (National Household Survey on Drug Abuse) est menée régulièrement depuis 1971 et reconduite avec la même méthode et les mêmes questions-clés. Elle permet de mesurer la prévalence de la toxicomanie aux États-Unis. Une seconde enquête tHigh School Senior Survey), menée annuellement depuis '1975, permet d'évaluer l'attitude des jeunes à l'égard des drogues et de dégager des modèles de consommation.
Mais au-delà de ces aspects quantitatifs, la commission a estimé qu'il était essentiel de développer les instruments propres à assurer un suivi qualitatif de l'évolution du phénomène. Les travaux réalisés aux Etats-Unis démontrent que °l'usage et l'abus de drogues naissent dans une communauté locale et s'étendent à partir de là.* (18) Pour anticiper les évolutions au niveau national, il indispensable de mettre en place des réseaux d'observation capables de déceler rapidement les tendances nouvelles. La police joue en partie ce rôle et il convient de renforcer l'analyse des données recueillies par ce canal, notamment sur la nature des produits consommés.
Toutefois, les méthodes les plus efficaces pour assurer le suivi qualitatif du phénomène reposent sur les enquêtes de rue et les études ethnographiques: l'intégration du chercheur dans l'environnement social du sujet qui fait l'objet de l'enquête permet d'obtenir des informations essentielles sur les modes de consommation et leur évolution.

1-2- Promouvoir la recherche

1-2-1- La recherche en neurobiologie

La connaissance des mécanismes d'action des produits sur l'organisme est nécessaire à la fois pour apprécier les dangers liés à l'usage et pour élaborer les voies d'un traitement possible.
De très nombreux travaux ont été consacrés dans différents pays, aux Etats-Unis plus particulièrement, à l'étude des processus d'addiction et de dépendance provoqués chez plusieurs espèces animales par des injections ou l'auto-administration répétée d'amphétamine, de cocaïne, de morphine ou de substances dérivées. Les effets du sevrage ont surtout été analysés dans le cas de la morphine à l'aide de la naloxone, un puissant antagoniste des récepteurs opiacés.
La richesse et la diversité des modèles animaux permettent également d'analyser les incidences épigénétiques et génétiques dans le développement de la toxicomanie. L'influence de l'environnement (lieux et signaux associés à la prise de drogues °dures') et des facteurs intervenants dans les variabilités individuelles de vulnérabilité si importantes chez l'homme, peuvent aussi être étudiés chez l'animal. Il en est de même des conséquences de la prise de ces drogues pendant la gestation sur le développement des jeunes.

Ce vaste domaine de recherche nécessite des approches pluridisciplinaires. Il a grandement bénéficié des connaissances rapidement accumulées sur les mécanismes de neurotransmission (médiateurs chimiques, récepteurs, système de transduction, etc...), la cartographie et les propriétés dynamiques des réseaux neuronaux, et les diverses fonctions cérébrales...
De fait, nous connaissons les cibles moléculaires de l'amphétamine, de la cocaïne et de la morphine. Les endorphines, médiateurs chimiques, agissant sur les récepteurs sensibles à la morphine, ont été identifiés. Les localisations des principaux sites d'action de ces drogues ont été établies. Ainsi s'explique en partie la grande diversité des effets centraux et périphériques provoqués par l'administration aiee de ces agents psychotropes.
Nous savons aussi que les phénomènes de dépendance induits par des prises répétées d'amphétamine, de cocaine, de morphine ou d'héroïne mais également d'alcool ou de nicotine, provoquent des dysfonctionnements plus. ou moins importants, difficilement réversibles, de certains grands systèmes régulateurs. Les répercussions de ces dysfonctionnements s'expliquent aisément car ces systèmes régulateurs (les systèmes aminergiques) sensibles à une grande diversité de signaux externes et du milieu intérieur jouent un rôle déterminant dans le contrôle de l'activité des réseaux neuronaux impliqués dans les fonctions sensori-motrices, limbiques (émotions, motivations) et cognitives.
Toutefois, un long chemin reste à parcourir pour comprendre les mécanismes cellulaires et moléculaires intervenant dans la genèse et la persistance des dysfonctionnements de certains systèmes aminergiques (le système mésolimbique dopaminergique particulièrement) et saisir les effets délétères qu'ils provoquent sur les réseaux neuronaux qu'ils contrôlent. Inutile de préciser que les recherches doivent être poursuivies et considérablement développées pour faire face à ce défi et tenter de découvrir rapidement les outils et les démarches thérapeutiques appropriées pour prévenir ou corriger ces dysfonctionnements. De même, la découverte de facteurs génétiques de fragilité ouvre de nouvelles perspectives à la recherche et permettrait à terme d'envisager une nouvelle stratégie de traitement.
Le cannabis fait l'objet de débats passionnés. Comme toute substance psychotrope, selon ses modalités d'utilisation, il peut avoir des effets nocifs qui ne peuvent être ignorés. Toutefois, pour l'instant, nous ne disposons pas de données nous permettant d'affirmer que le cannabis ou ses dérivés provoque des phénomènes de dépendance semblables à ceux observés avec l'amphétamine, la cocaïne ou la morphine. Dans ce domaine également, une nouvelle aventure de la neuropharmacologie se dessine. Les récepteurs du principe actif du cannabis, le delta-9-tétra-hydrocannabinol ont été récemment identifiés et l'anandamine, le médiateur endogène de ces récepteurs, vient d'être découvert. Un antagoniste de ce médiateur est également disponible depuis peu de temps. Sans aucun doute, dans les prochaines années, des découvertes éclairciront les débats difficiles auxquels nous sommes confrontés aujourd'hui.
A l'évidence, les désordres socio-économiques croissants liés à l'aggravation de la toxicomanie nécessitent une mobilisation urgente dans de nombreux secteurs parmi lesquels la recherche ne doit pas être oubliée. La France peut et doit y contribuer. De fait, le potentiel des équipes existantes dans ce domaine est loin d'être négligeable et plusieurs d'entre elles dont la réputation internationale est excellente, ont contribué avec grande efficacité aux progrès observés pendant ces dernières années. C'est autour de ce noyau de départ qui peut évoluer et s'étoffer, que l'effort doit se concentrer. Il n'est pas nécessaire de modifier les structures, ni de planifier les axes de recherche. Il s'agit de faciliter les collaborations, préparer l'avenir par la formation de jeunes chercheurs et surtout augmenter les moyens financiers.
A cet égard, les organismes de recherche et le Ministère de la Recherche et de l'Enseignement supérieur ont pris conscience du problème et développé des actions. Toutefois, les crédits alloués sont nettement insuffisants, voire dérisoires, en face de l'enjeu d'autant plus que les crédits de base fournis par les organismes stagnent ou sont en régression. Les moyens budgétaires doivent être accrus de manière significative. La commission a estimé qu'il n'était pas possible de prétendre que la lutte contre la drogue était une grande priorité nationale et de laisser les crédits de la recherche à leur niveau actueL A titre d'exemple, les dix équipes sélectionnées dans la dernière action 'toxicomanie* 1994 du ministère, n'ont bénéficié que d'une enveloppe de 1,8 millions de francs alors que les sommes nécessaires étaient quatre à cinq fois supérieures. Aucune bourse n'a été accordée.

1-2-2- La recherche clinique et thérapeutique

Bien que l'on dispose de nombreux travaux de recherche sur l'évolution au plan individuel de la toxicomanie, l'efficacité des thérapeutiques est encore difficile à évaluer. Certains semblent considérer, pour prendre par exemple le cas de l'héroïne, que le toxicomane est engagé presqu'obligatoirement dans une dépendance de plusieurs années, une dizaine précise-t-on souvent, avant de connaître une sortie plus ou moins spontanée. Il est clair qu'un tel schéma débouche sur de simples mesures d'accompagnement. D'autres sont au contraire beaucoup plus confiants dans certaines mesures thérapeutiques. Mais il est évident que l'on est ici dans le domaine des seules impressions.
La connaissance de l'évolution spontanée des toxicomanies et surtout de l'efficacité des différentes modalités thérapeutiques proposées repose sur la constitution de cohortes suivies à moyen et long terme. On ne peut négliger la difficulté de telles études portant sur des sujets se signalant souvent par leur difficulté d'approche, leur instabilité, leur comportement et leur manque de coopération. L'existence de traitements différenciés, adaptés à des populations hétérogènes, rend encore ces études plus difficiles. L'expérience des États-Unis apporte cependant la démonstration que de telles études sont possibles (exemple: le programme DARP (Drug Abuse Reporting Program), 6 402 sujets, le programme TOPS (Treatment Outcome Prospective Study), plus de 10 000 sujets avec un taux faible de perdus de vue.
Parmi les multiples questions auxquelles doit répondre cette évaluation clinique, il en est une qui revoit aux yeux de la commission une grande urgence : celle des risques particuliers que présente la consommation de drogues lors de la conduite automobile. Pour répondre à cette question, il conviendrait de mettre en place une enquêta dans les services d'urgence qui reçoivent les accidentés de la route. Une telle enquête devrait obligatoirement être menée simultanément dans plusieurs centres, ce qui permet de souligner à nouveau l'importance d'une instance de coordination.

1-2-3- La recherche en sciences humaines

Les travaux du NIDA aux Etats-Unis, ceux de F.R. Ingold en France montrent combien la connaissance des pratiques et des modes de vie des populations toxicomanes est utile à l'élaboration des politiques de prévention des risques. C'est ainsi l'étude des rituels associés à la consommation des drogues, qui a permis de démontrer l'efficacité de l'utilisation de l'eau de Javel pour la prévention de l'épidémie du SIDA au sein de la population toxicomane.
Il apparaît nécessaire de former des équipes de chercheurs, notamment dans les secteurs des sciences humaines. Dans leur contribution à l'ouvrage collectif *Penser la drogue, penser les drogues°, Mmes Boullenger, Coppel et Weinberger soulignent les difficultés de la recherche de terrain et insistent sur le besoin de formation en la matière :ni' n'existe pas de cursus universitaire qui puisse proposer les outils conceptuels et méthodologiques utiles*.
 

1-3- Assurer une coordination efficace des différentes actions menées.

La DGLDT, dans sa forme actuelle, malgré son aptitude à atténuer les conflits et d'indiscutables réalisations, n'apparaît pas une structure parfaitement adaptée à la coordination en, matière de recherche et d'évaluation.
Sa place dans les institutions est par ailleurs assez mal définie. Conçue comme une structure interministérielle, elle dépend, au sein de l'organisation administrative de l'Etat, du ministère des affaires sociales et de la santé. Cette situation lui permet difficilement d'assurer pleinement son rôle de coordination et d'arbitrage.
Ses moyens sont limités. Si elle est consultée sur les choix budgétaires en matière de lutte contre la drogue et la toxicomanie, elle n'a pas les moyens de contrôler l'emploi des fonds consacrés à ces politiques. Elle n'est pas ordonnateur direct des crédits alloués. Son personnel n'est pas détaché mais mis à disposition par les différents ministères et continue de relever des ministères d'origine.
Énfin, elle est affligée d'une instabilité chronique dans sa direction puisque le onzième délégué général depuis sa création en janvier 1982, vient d'être nommé, ce qui exprime bien la difficulté de gérer un tel organisme.
Après avoir envisagé de proposer le rattachement de la DGLDT au premier ministre, la mise en position de détachement des fonctionnaires qui y travaillent et une plus grande stabilité dans la fonction de délégué général dont le titulaire devrait rester en poste au moins trois ans. la majorité des membres de la commission s'est prononcée pour la transformation de la DGLDT en une agence indépendante.
Cette agence, présidée par une personnalité indépendante, devrait comporter un conseil d'administration où siégeraient des membres représentant les différents ministères intéressés et un conseil scientifique où siégeraient des représentants de l'INSERM, du CNRS, des intervenants spécialisés en toxicomanie et des associations. Une telle instance devrait etre dotée d'un budget adapté à l'ampleur de sa tache et disposer de son personnel propre. Son statut reste à déterminer.

Les fonctions de cette agence pourraient inclure :
L'étude des conditions d'application de la législation et l'évaluation fonctionnelle des structures intervenants dans la lutte contre la toxicomanie.
L'agence devrait pouvoir vérifier les modalités d'exécution de la loi et des textes d'application et proposer les améliorations nécessaires.
Elle devrait aussi pouvoir contrôler les structures sanitaires et sociales intervenant dans la prévention, la prise en charge thérapeutique et le suivi post-thérapeutique de la toxicomanie, qui sont nombreuses. Au-delà de l'évaluation des thérapeutiques telle qu'on l'a envisagée, il conviendrait tout autant d'analyser sous l'angle de l'efficacité l'action de ces institutions. Il est clair en effet que ce secteur ne peut s'affranchir des nécessaires contraintes de gestion auxquelles doit se soumettre la totalité du système de distribution des soins.
Au moment où la prise de conscience de la gravité du problème de la toxicomanie va exiger la mobilisation de moyens beaucoup plus importants, ce souci devrait s'imposer à tous les responsables d'institutions.

L'évaluation et la recherche clinique.

L'un de ses premiers rôles serait celui d'un observatoire des conduites addictives, favorisant, contrôlant et coordonnant les études épidémiologiques, analysant les informations sur l'évolution des différentes formes de conduites addictives dans le pays, appréciant les résultats des différents programmes mis en oeuvre, notamment ceux de la substitution.

La recherche fondamentale.

Én liaison avec le Ministère de la Recherche et de l'Enseignement Supérieur et les divers organismes de recherche, l'agence devrait favoriser et coordonner le développement des recherches dans le domaine de la toxicomanie, qu'il s'agisse des recherches en sciences humaines, en neurobiologie et en pharmacologie, en s'appuyant sur les équipes existantes.
Élle pourrait aussi lancer un programme de formation dans les domaines où la recherche est peu développée en envoyant de jeunes chercheurs dans les meilleures équipes et laboratoires étrangers.
Dans la mesure du possible, les laboratoires industriels devraient etre associés à l'effort de recherche publique, l'objectif étant de développer des molécules distinctes de celles dites de substitution, c'est-à-dire des produits empêchant ou diminuant les processus d'addiction sans effets secondaires gênants.
L'agence devrait enfin assurer par des colloques réguliers l'information nécessaire et favoriser la coordination des recherches par des actions incitatives.

La prévention et la formation des personnels.

L'agence pourrait décider des stratégies de prévention qui, décentralisées, demandent à etre coordonnées :tant les initiatives sont variées, et prendre des dispositions pour assurer la formation de tous les acteurs intervenant dans ce domaine, y compris les enseignants, les administratifs, les jeunes médecins et cliniciens, en liaison avec le Ministère de l'Éducation Nationale, de la Santé des Affaires Sociales et de la Ville, de la Jeunesse et des Sports, et le milieu hospitalo-universitaire.

L'information

L'agence devrait fournir des informations régulières sur toutes les actions entreprises et sur leur évaluation, en collaborant avec les publicitaires prenant en charge la prévention, et en comparant ces actions aux démarches entreprises dans les autres pays, notamment d'Éurope.
En résumé, cet organisme devrait rassembler les forces de réflexion, d'imagination et d'action qui travaillent trop souvent en ordre dispersé. Il devrait disposer non seulement d'une large assise administrative par la représentation des ministères intéressés, ce que réalise actuellement la DGLDT, mais également d'une grande expertise en matière d'évaluation, de recherche, de prévention et d'information.
Cette proposition correspond assez exactement à ce qu'aurait dù être l'institut national de l'enseignement, de la recherche, de l'information et de la prévention sur les toxicomanies, créé par une loi du 31 décembre 1987 (J.O. du 5 janvier 1988), qui n'a jamais vu le jour.
 

2 - La lutte contre la toxicomanie passe en priorité par a prévention.

Il existe deux leviers pour limiter la consommation: agir sur l'offre du produit, donc la lutte contre le tratc, ce que nous allons envisager ultérieurement, et agir sur la demande.'
En fait, l'action répressive tendant à éviter l'entrée dans la toxicomanie, en dépit des moyens déployés à cet effet (juridiques, financiers, humains), n'a pas permis de maîtriser l'extension de la consommation. Par ailleurs, on sait que les traitements de la toxicomanie sont longs, difficiles et aléatoires. Dès lors, seule une politique de prévention efficace de l'entrée dans la toxicomanie paraît susceptible de faire baisser le nombre des toxicomanes.
Il convient de distinguer la 'prévention primaire% dont l'objectif est de prévenir l'entrée dans la toxicomanie, et la 'prévention secondaire', qui s'attache à réduire les risques liés à la consommation de produits stupéfiants. Seule la prévention primaire est une prévention de la toxicomanie.
Au sein de la prévention primaire, on distingue encore la prévention générer() qui cherche à répondre aux malaises qui sont à la source de l'ensemble des conduites à risques, dont la toxicomanie n'est qu'une forme particulière, et la prévention spécifique, qui vise à limiter les risques de contact avec le produit ou les risques de première consommation.
Deux séries d'arguments ont conduit une majorité des membres de la commission à recommander de donner la priorité à la prévention générale. Le premier est un argument d'ordre pratique: quelle que soit son efficacité, la prévention spécifique ne permettra pas de supprimer la rencontre avec le produit. Le second est plus fondamental: la toxicomanie ne se résume pas à la rencontre fortuite d'un individu, jusque là bien portant, avec un produit dangereux.
Il ne s'agit certes pas de nier les effets des produits: les drogues, et notamment celles qui sont dites 'dures% ont une capacité à entraîner la dépendance qui est considérable. Pour autant, le potentiel addictif du produit ne suffit pas à expliquer la toxicomanie. L'usage toxicomaniaque d'un produit stupéfiant apparaît souvent comme le symptôme de difficultés préexistantes, de circonstances particulières, voire de prédispositions génétiques mises en évidence dans le monde animal. Il est en effet possible d'étudier la vulnérabilité de certaines espèces animales à la drogue en observant l'acquisition du comportement d'autoadministration pour de faibles doses de produit. Dans ces conditions, les animaux les plus exposés développent un comportement d'autoadministration, alors que les moins vulnérables restent indifférents à la drogue ou présentent une acquisition plus lente. En fonction de leurs caractéristiques génétiques, certaines souches de rats développent plus facilement que d'autres ce comportement d'autoadministration. De plus, au sein de la même souche, on a pu noter que certains animaux sont plus vulnérables à la drogue que d'autres. (19)
Par ailleurs, les amphétamines ont été en vente libre dans les années 1945-1950. Pourtant, les cas de dépendance furent rares. Plusieurs études réalisées sur les malades traités par des opiacés, dans un cadre hospitalier ou non, démontrent qu'ils ne deviennent pas tous toxicomanes; en réalité, seule une petite proportion des personnes ayant subi un traitement morphinique continuent de se faire prescrire de la morphine. D'autres études enfin, montrent que seul un petit nombre des soldats américains qui consommaient de l'héroïne au Viet-Nam ont continué cette consommation après leur retour.(20)
 

2-1- La prévention générale

2-1-1-Les études épidémiologiques et l'expérience clinique révèlent l'existence de facteurs de fragilité préexistants et l'importance de caps délicats dans la vie des individus.

Des risques particuliers sont liés à l'adolescence.

La puberté bouleverse les équilibres construits pendant l'enfance et pousse l'adolescent vers la recherche d'une autonomie pourtant difficile à assumer. La difficulté de l'adolescence est tout entière dans ce paradoxe entre le désir d'autonomie et le besoin d'attachement qui persiste: plus le besoin de l'autre est grand, et plus il est insupportable, car il est perçu comme un obstacle à l'autonomie. S'il arrive à trouver en lui les ressources suffisantes, l'adolescent pourra gérer son passage vers l'âge adulte en faisant ses propres choix, en trouvant du plaisir dans ses propres domaines d'investissement.
Mais s'il ne se sent pas assez fort pour affronter le monde, il peut trouver dans la confrontation avec ses parents le moyen de conserver un lien suffisant tout en affirmant son indépendance. Dans les situations pathologiques, l'adolescent peut etre tenté de rechercher dans l'alcool, le tabac ou la drogue des sensations susceptibles de se substituer aux relations affectives qu'il refuse au nom de l'indépendance. La dépendance à un produit est alors paradoxalement conçue comme le moyen d'échapper à la dépendance aux parents.
Les analyses de la psychologie des adolescents, telles qu'elles ont été exposées à la commission par le Pr Jeammet, aident à comprendre les raisons pour lesquelles on observe, dans l'histoire familiale des toxicomanes, un grand nombre de situations fusionnelles entre l'enfant et l'un de ses parents.(21) Confronté à une relation qui nie son identité, le jeune se dirige vers des conduites négatives, dans lesquelles il pense trouver son indépendance, qui sont à la fois des formes d'auto-sabotage et des actes d'agression à l'égard des parents (tentatives de suicide, anorexie, échec scolaire, auto-mutilation). Dès lors, tout message présentant la drogue comme °ce que ne veulent pas les parents* risque de renforcer l'attrait des drogues pour les adolescents à problèmes.

L'évolution de la société renforce la pression psychologique qui pèse sur les jeunes.

Élle n'offre plus les espaces de socialisation qui facilitaient l'intégration au monde des adultes comme l'a analysé F. Dubet.
L'allongement de la durée des études, le caractère inévitablement sélectif du système scolaire et les difficultés de l'accès au monde du travail rendent plus difficile l'intégration des jeunes et allongent considérablement la durée de l'adolescence. Ces difficultés renforcent les inquiétudes de l'adolescent, son besoin d'aide et de soutien, à un moment où ce besoin est perçu comme une atteinte insupportable à son indépendance. Dans cette situation, les adolescents peuvent être tentés de saboter leur propre travail pour revendiquer leur indépendance.
L'affaiblissement des liens sociaux traditionnels dans les grandes agglomérations renvoie le jeune à une relation exclusive avec sa famille à un moment où cette relation est difficile à accepter, les parents souvent absents ou dépassés, ou la famille éclatée. Il n'a pas ou n'a que peu de relations avec d'autres adultes auxquels il pourrait s'identifier sans avoir l'impression de mettre en danger ses aspirations à plus d'autonomie. Le repli forcé - ou ressenti comme tel sur la famille nucléaire, voire mono-parentale, est vécu d'autant plus mal que l'adolesce tend à s'allonger et que l'entrée dans le monde des adultes est plus difficile.

Les toxicomanies sont souvent précédées de signaux multiples.

Ils témoignent de la fragilité particulière des individus. Cette fragilité se traduit par d troubles du comportement et par des troubles psychologiques. Les enfants qui fument ou boivent plus que la moyenne, ceux qui sont le plus souvent absents de l'école, ont plus de ri de devenir toxicomanes. Les cliniciens ont aussi mis en évidence des facteurs de co-morbid liés à la toxicomanie. Les jeunes qui recourent à la drogue ont plus souvent que les autr éprouvé des troubles dépressifs, sont souvent anxieux et peu sûrs d'eux.

2-1-2- L'identification de ces facteurs de ris-guet permet d'élaborer

une politique de prévention fondée sur le renforcement des facteurs de san
Les facteurs de risques mettent en évidence l'importance cies liens sociauk. Au travers de ce analyses, la toxicomanie apparaît comme une maladie du lien. La prévention doit donc s'attacher en premier lieu à préserver l'existence de liens variés qui permettent d'échapper à détérioration de la cellule familiale ou au repli conflictuel sur cette cellule. Il faut venir en ai aux familles en difficulté, préserver les repères humains sur les lieux de vie des jeunes, et favoriser les occasions de contact les plus variées avec les adultes.
La mésestime de soi est fréquente chez les jeunes qui ont recours aux produits psycho-actifs. Toute relation fondée sur la valorisation des aptitudes les plus diverses est susceptible de les aider à retrouver confiance en eux et à formuler un projet autonome. Il est important que les activités proposées soient prises en charge par des adultes, de manière à permettre la mise en place d'une processus d'identification et d'intégration.
Les actions à mener dans ce domaine exigent plus de continuité que de bouleversements. Il faut préserver le dispositif existant et lui donner les moyens d'être plus efficace. 'Il y a lieu chercher à utiliser les formateurs tels qu'ils sont et de s'attacher à les aider, à les éclairer, en commençant par écouter ou susciter en eux le désir d'être éclairé:1(22)
Les établissements scolaires sont l'un des lieux de vie des jeunes. Ils sont aussi le lieu se joue, dans une large mesure, la réussite ou l'échec de l'intégration sociale.
Le fonctionnement de l'institution scolaire ne permet pas toujours d'établir des liens avec le monde des adultes. Si le professeur est l'adulte de référence, il n'est pas toujours celui avec lequel le contact est le plus facile. Les élèves en difficulté semblent en effet s'adresser en priorité aux assistantes sociales scolaires et aux infirmières.(23) apparaît donc indispensable de valoriser et de renforcer l'action de ces personnels, ainsi que celle des médecins scolaires. Au delà le dialogue entre les professeurs et les élèves pourrait être amélioré et personnalisé à travers la mise en place de systèmes de tutorat, qui ont certes été déjà prévus sous la forme de réseaux de 'personnes ressources° et au niveau des établissements 'd'adultes relais°. Mais ces structures n'existent que trop rarement dans les faits.
La commission a estimé qu'il était important de prévoir à l'école des lieux et des moments de détente, de *décompression% où les relations de rivalité et concurrence s'effacent, pour laisser la place à la complicité et à la solidarité. Les clubs et ateliers sportifs et culturels jouent à cet égard un rôle utile en permettant notamment à des jeunes en difficulté de partager un centre d'intérêt aveç des jeunes sans problèmes.
L'action menée par le Docteur Fortin au rectorat de Lille, et qu'il a présentée devant la commission, offre un exemple concret du type de démarche qui permet de renforcer les facteurs de santé au sein de l'institution scolaire. Cette action s'appuie notamment sur la création de projets communs (organisation de spectacles, exposition de travaux artistiques), qui peuvent aider à faire émerger un sentiments de solidarité, de participation à une oeuvre commune. L'effet bénéfique de tels projets sera accru par leur ouverture sur l'extérieur de l'établissement (présence des parents, compte-rendus dans la presse locale).
Il est essentiel de préserver la présence des éducateurs sur les lieux de vie des jeunes et de reconnaître la valeur de leur travail. Leur présence maintient les repères humains qui sont nécessaires à l'intégration des jeunes dans le monde des adultes. Toute conception étroite de l'évaluation de leur rôle peut aboutir à des jugements' erronés. Certes, la présence des éducateurs ne résout pas les problèmes, mais elle permet d'éviter le pire en préservant un minimum de lien social. En dépit de l'absence de données précises sur le sujet, il ressort des témoignages recueillis par la commission qu'un nombre important de postes d'éducateurs restent vacants dans les 'quartier difficiles'. Ceci est dû d'abord à la difficulté de leur travail mais aussi aux problèmes de carrière et de débouchés auxquels ils sont confrontés. La commission a estimé qu'il était nécessaire de renforcer la présence des éducateurs sur le terrain, d'encourager leur action et de leur assurer des perspectives de carrière.
Les associations sont des éléments structurants de la vie des quartiers. Elles aident à préserver ou à recréer les liens sociaux. Les clubs de sport, les associations culturelles, artistiques ou autres offrent des occupations variées qui permettent de valoriser des aptitudes différentes de celles autour desquelles s'organise le système scolaire. Élles sont aussi l'occasion d'un contact avec les adultes qui en assurent l'encadrement. Élles offrent ainsi de nouveaux modèles d'intégration en permettant aux jeunes d'y exercer des responsabilités et doivent à ce titre être encouragées et aidées.
La commission a relevé que la politique de prévention mériterait d'être appliquée en amont, au moment même de la petite enfance.
Comme l'a exposé le Pr Jeammet, la qualité de l'appareil psychologique de l'individu, qui joue un rôle essentiel au moment de l'adolescence, se constituerait en grande partie au cours des deux premières années de la vie. L'enfant se nourrit de la qualité des relations qu'il a avec son environnement. S'il ne parvient pas à trouver en son propre fonctionnement une source de plaisir suffisante, il peut réagir par une recherche de sensations, qui, sans etre pathologique, peut etre vue comme les prémisses d'une dépendance. Dans les situations de carence affective, l'enfant peut aller jusqu'à des attitudes d'auto-agression. On retrouve ainsi dès la petite enfance, les principaux ressorts de la consommation de drogues.
L'action dans ce domaine est certes difficile, mais particulièrement nécessaire. Élle suppose un effort de formation des parents. La politique de la petite enfance peut s'appuyer sur les contacts obligés avec le milieu médical. Les maternités sont un espace privilégié pour apporter aide et conseil aux jeunes mères. L'enjeu de l'action publique en la matière est la création du premier lien entre la mère et l'enfant.
La commission propose que des conseils soient donnés aux jeunes mères, dès les visites prénatales. Les efforts doivent porter en priorité sur les situations difficiles: conflit entre les parents, famille mono-parentale, précarité économique. Il apparaît aussi nécessaire d'assurer, au sein de la maternité, une prise en charge suffisamment longue, surtout dans le cas des femmes seules, et à l'occasion d'une première naissance.
 

2-1-3- Une politique de prévention devrait également s'attaquer aux causes socio-économiques qui aggravent les risques de toxicomanie.

Cela a été indiqué récemment dans le rapport du Comité Consultatif National d'Ethique. Comme le précise par ailleurs J.L Langlais 'II s'agit de prendre en compte le tissu social, les conditions de vie et, pour commencer, les conditions de logement et de travail. Même s'il n'existe pas de lien direct entre chômage et toxicomanie, il est clair que l'environnement économique et social joue son rôle(24) Tant que ne seront pas, sinon supprimés, du moins diminués, l'isolement et le désespoir qui minent une partie de notre société, les individus auront tendance à passer d'une drogue à l'autre.

2-2- La prévention spécifique

Le potentiel addictif des produits stupéfiants, la spécificité des drogues par rapport aux autres conduites à risques justifient incontestablement l'existence d'une politique de prévention spécifique. Parier sur l'absence de contact avec le produit n'est pas réaliste. D'après le 'Baromètre santé" publié par le comité français d'éducation pour la santé, 57,3% des jeunes de 18 à 24 ans se sont déjà vus proposer de la drogue et 66% d'entre eux connaissent une personne ayant déjà consommé une drogue illicite.
Or, la prévention spécifique doit avoir pour objectif de permettre aux individus de faire face à la sollicitation sans y céder. Pour cela, il faut accepter de parler de la drogue, ne pas faire de la toxicomanie une boite noire d'autant plus attirante qu'elle est mystérieuse.

2-2-1- La nature de l'information

L'information sur la drogue et la toxicomanie doit éviter deux écueils: celui d'une banalisation, qui irait à l'encontre de l'objectif de prévention, et celui d'une diabolisation du produit qui risque de susciter un effet de fascination. Entre ces deux écueils, la prévention spécifique doit insister sur les risques de la dépendance et faire appel à la responsabilité de chacun.
est important de présenter les drogues illicites sans les isoler des autres substances psychoactives susceptibles d'entraîner une dépendance. La prévention de la toxicomanie doit etre intégrée dans le cadre plus large de la prévention de la consommation abusive de substances addictives. Cette approche permet en outre d'éviter les effets pervers que pourrait avoir un discours présentant le cannabis comme un produit anodin au regard des drogues dites dures. Elle permet de replacer toutes ces substances dans un ensemble présentant des dangers pour la santé.
Le risque d'effet pervers d'un message mettant en avant l'interdit est encore plus grand s'il n'est pas crédible. A cet égard, la situation du cannabis est tout à fait particulière: alors que l'interdit est fortement affirmé par le monde des parents et les discours généraux sur 'la drogue% l'expérience montre que la consommation n'est qu'exceptionnellement sanctionnée et que ses effets immédiats ne sont guère différents de ceux de l'alcool. La transgression est alors vécue comme une opposition forte à la norme des adultes, pour un minimum de risques.
Vouloir placer le cannabis sur le même plan que l'héroïne ou la cocaïne, alors que 15% des lycéens ont déjà eu une expérience du cannabis(25), menace la crédibilité du message de prévention et risque, en plaçant au niveau du cannabis une rupture nette entre les consommations socialement admises et "la drogue% de banaliser le "passage' ultérieur à l'héroïne.
L'expérimentation, au moins dans le cas des drogues dites dures, n'est pas anodine: s'il est vrai que l'on ne devient pas immédiatement dépendant, il reste que ces drogues ont un potentiel addictif considérable. L'effet des produits est variable selon les individus et largement imprévisible puisqu'il résulte d'une combinaison de facteurs environnementaux, psychologiques et même génétiques. Il n'est donc pas exclu qu'un premier usage soit le premier pas vers une
\ dépendance à laquelle il sera difficile de résister. Toutefois, la prévention du premier usage ne doit pas conduire à laisser seul face à drogue le jeune qui y a déjà touché.
Une véritable prévention de la dépendance doit s'adresser aux consommateurs occasionnels ou aux jeunes consommateurs réguliers. Il est important de bien souligner le changement de la nature du rapport au produit qu'induit la dépendance et d'insister sur les dangers qui lui sont propres (caractère difficilement réversible, rétrécissement des centres d'intérêt autour de la drogue) et qui tendent, à terme, à dépasser la satisfaction que l'on peut trouver dans la consommation du produit. Une attitude de rejet risque de les renvoyer à un face à face avec le produit dont ils ont peu de chance de sortir vainqueurs. Il est au contraire essentiel de leur venir en aide, de faire appel à leur responsabilité et à celle de leur entourage pour leur indiquer qu'il est urgent d'agir. A ce stade, le discours de prévention doit comporter une information sur l'existence de spécialistes qui pourront aider les familles et les jeunes à surmonter un cap difficile. La création de services régionaux d'information sur le modèle de `Drogues info Service' serait à cet égard utile.

2-2-2- Les modalités de l'information chez les jeunes

D'après certaines études, l'attitude des enfants à l'égard des comportements tels que la consommation d'alcool est fixée dès l'âge de 15 ans. Il semble donc que les actions de prévention spécifique doivent s'adresser en priorité aux enfants de 10 à 14 ans. Ce constat conduit à recommander la mise en place d'une politique d'information dans les collèges, voire, dans certaines zones particulièrement exposées, dès les dernières années de l'école primaire.
Une information partielle est déjà prévue dans le cadre du programme des sciences naturelles au collège. La commission s'est interrogée sur l'opportunité de prévoir des séances d'information spécifiques en dehors du cadre normal de l'enseignement. Les avis ont été partagés.
Des séances d'information sur la santé, si possible en présence de médecins, et au cours desquelles la toxicomanie ne serait que l'un des thèmes abordés, ont paru une formule intéressante et qui s'inscrit tout à fait dans la logique du schéma proposé pour la prévention spécifique.
Un médecin, membre de la commission, pense que pour désacraliser la drogue, il faudrait oser la montrer aux enfants, en insistant sur les effets néfastes. Il a suggéré que cette campagne de démystification devrait être confiée à des jeunes de moins de 25 ans capables de suivre une formation complète sur le sujet. Il n'est pas sûr en effet que les policiers, les gendarmes ou les médecins soient plus crus de ces enfants que les enseignants ou leurs parents. Les gens âgés de plus de 30 ans ne peuvent faire concurrence, aux yeux des petits, à des garçons et des filles de 20 ans. On pourrait proposer à des étudiants en médecine, en droit, en lettres ou en sciences, ou à des étudiants en pharmacie de suivre une formation après des intervenants en toxicomanie avant d'aller mener à l'école cette campagne de prévention, en collaboration avec les enseignants.
Les étudiants qui feraient ce travail pourraient etre rénumérés ou leur participation à cette campagne reconnue comme une *unité de valeurs' supplémentaire dans leur cursus universitaire. Ce mode de prévention n'est concevable que dans la mesure où il s'inscrit dans une logique de restauration du tissu social qui suppose que les adultes jeunes aident certains enfants à ne plus être en errance En résumé, le message à transmettre est donc plus complexe que les slogans affichés sur les murs. Il se ramène pourtant à quelques idées simples:
- L'expérimentation, même ponctuelle, des drogues dites dures comporte un risque réel de mise en route d'un processus conduisant à la dépendance. Il faut donc éviter ce genre d'expérience que l'on n'est pas certain de pouvoir maîtriser.
- Une consommation régulière de substances psychoactives révèle un danger de dérive vers la dépendance. Il est donc urgent d'agir à ce stade pour éviter l'entrée dans le parcour3 à risque du toxicomane, l'ensemble du message devant intégrer les notions de liberté et de responsabilité.

2-2-3- L' information du public.

Si l'information des jeunes peut etre faite efficacement dans le cadre de l'institution scolaire, l'information des parents et du public en général est plus difficile à concevoir ét à organiser.

Le bilan des expériences françaises

Professionnels de la prévention et publicitaires sont d'accord pour dégager un bilan pour le moins mitigé de l'expérience française d'utilisation de la communication publicitaire dans le domaine de la prévention de la toxicomanie. Ce bilan peut conduire à accorder à la communication un rôle très minime - voire nul - dans les futurs plans de prévention, ce qui serait très probablement une erreur.
Les analyses faites par les uns et les autres sur les raisons du succès limité des campagnes passées étant diamétralement opposées, il paraît nécessaire de reprendre les grandes lignes des critiques émises et de les confronter à quelques expériences étrangères.
- Les critiques des professionnels de la prévention tiennent en trois points : la publicité ne touche pas les toxicomanes, les *spots' publicitaires renforcent l'exclusion de cette population, la mise en avant d'un interdit le rend plus attirant pour les jeunes.
En résumé, la publicité ne servirait à rien, si ce n'est éventuellement à valoriser le ministre ou l'administration, voire le publicitaire, qui lance la campagne. Au pire, elle favoriserait la consommation de substances toxiques.
- L'analyse des publicitaires est toute différente. Les tests réalisés conformément aux normes de la profession sur les spots français montrent qu'ils ont eu un impact satisfaisant. Quels que soient les qualités ou les défauts de ceux réalisés dans le passé, le bilan doit tenir compte de trois éléments qui ont contribué à réduire leur efficacité : la définition vague des objectifs et le manque de précision des cibles visées, l'absence de suivi à moyen terme de la politique de communication, l'imbrication d'objectifs de prévention et d'objectifs politiques.
En résumé, on peut dire que pour les publicitaires, ce n'est pas le fait de communiquer qui est en cause, mais la nature de la commande et des objectifs.

Quelques expériences étrangères

La Commission s'est penchée au cours de ses travaux sur quelques approches étrangères, qui montrent les limites de ce débat franco-français.
Trois expériences, très différentes, ont semblé constituer des pistes de travail sérieuses.

- L'expérience Finlandaise privilégie une approche individualisée.
La Rnlande a mené une expérience très intéressante d'utilisation des techniques de marketing direct pour arriver à un objectif très simple et précis : faire parler de la drogue parents et enfants des familles comprenant des enfants de 10 à 14 ans.
Une lettre à chaque parent à d'abord été envoyée, puis une autre lettre à chaque enfant.
L'objectif étant précis, les effets ont piD être mesurés. La conclusion était extrêmement positive: plus de la moitié des familles visées avaient effectivement ouvert une discussion sur ce sujet.
- L'expérience Suisse pourrait etre qualifiée d'approche du terrain.
L'Office Fédéral de la Santé Publique Suisse s'est fixé un ObjeCtif modeste mais très large pour ses campagnes publicitaires : créer un climat favorable aux activités de lutte contre la toxicomanie.
Des campagnes faites par la télévision, dans la presse et par affichage visent à mettre en avant la multiplicité des facteurs qui interviennent dans le développement de la toxicomanie. Élles tentent aussi, avec une efficacité certaine, de souligner les responsabilités de chacun dans la création d'un terrain favorable au développement de la toxicomanie en dévalorisant les individus. On citera par exemple l'accroche* d'une annonce :I'Vous êtes content de votre apprenti. Mais avez-vous pensé à lui dire r.
- L'expérience des Etats Unis et de l'Éspagne mise sur l'efficacité des médias.
Aux États-Unis, puis, sous une forme très proche, en Éspagne, les publicitaires et responsables des médias ont pris en charge eux-mémes la communication publicitaire de prévention.
Combinant le meilleur du savoir-faire des deux professions, ils ont réussi danS ces deux pays à développer un ensemble de moyens de communication de tout premier ordre.
Travaillant avec des professionnels de la prévention, ils ont développé des 'spots° publicitaires (et d'autres outils de communication) qui visent les différentes cibles possibles (adolescents, parents, enseignants, employeurs, etc.) avec des messages adaptés.
Réunis dans une association, ils maîtrisent l'ensemble du processus, sont responsables de la stratégie et de la création de leurs campagnes, mais aussi de leur diffusion. Ils peuvent aussi travailler dans la durée. Ils mettent en place les baromètres pertinents pour analyser l'efficacité de leur travail et corriger leur action lors des campagnes suivantes. En 1993, les campagnes contre l'abus de drogues ont constitué le premier budget aux USA, complètement financées par les média.

Les principes d'efficacité

De ces quelques expériences étrangères on peut tirer les enseignements suivants sur les conditions de l'efficacité de la communication publicitaire dans ce domaine :
- Viser explicitement des cibles précises. En France, implicitement, chaque film publicitaire devait être tout public et jugé à l'aune de l'ensemble des populations.
- Se fixer des objectifs limités et réalistes. L'objectif final est bien de réduire la toxicomanie, mais le rôle de la communication est très modeste par rapport à cet objectif. La communication n'est que l'un des instruments de création du contexte favorable pour atteindre cet objectif.
- Agir sur la durée. La communication ne fait pas de miracles dans l'instant. Elle modifie tr progressivement (et marginalement) les opinions, les manières de voir, les comportements. durée est un élément indispensable à toute action qui se veut efficace.
- Soutenir les actions sur le terrain. L'action de communication de prévention n'a de sens qu si elle vient en appui des actions des professionnels sur le terrain. .
- La mise en oeuvre d'une politique de communication qui prend en compte ces cri* d'efficacité passe probablement par une redéfinition du rôle de la puissance publique.
L'Etat ne s'est pas révélé être le meilleur émetteur d'une communication dans ce domaine, en raison des multiples contraintes qui s'imposent à lui -ét de la dimension politique de son intervention. Les pouvoirs publics et l'agence préconisée par la commission devraient favoriser la création d'une fondation composée de professionnels de la publicité et, des medias qui se grouperaient sur le modèle de ce qui est réalisé aux USA et en Espagne. Cette Fondation prendrail la responsabilité d'un programme pluriannuel de communication. Elle assumerait la responsabilité de la stratégie de communication, du contenu, des moyens, de l'évaluation de son action ainsi que du financement
L'ampleur du problème qui est en cause justifie, à notre avis, que notre société y consacre le meilleur de ses ressources y compris l'ensemble de ses moyens de communication.

3 - Rompre l'exclusion des toxicomanes

La politique de lutte contre la toxicomanie, fondée sur l'idée selon laquelle Nil ne faut surtout rien faire pour faciliter la vie des toxicomanes'. a provoqué des catastrophes sanitaires et sociales. Il est nécessaire de rompre avec cette logique de l'exclusion tant pour améliorer la santé des toxicomanes que pour les aider à sortir de la toxicomanie.

3-1- L'amélioration de la santé des toxicomanes passe par le renforcement des liens avec les usagers de drogues.

3-1-1 Le système sanitaire français reste relativement fermé aux toxicomanes

Les hôpitaux

De nombreux médecins et acteurs de terrain ont témoigné devant la commission des difficultés qu'ils rencontraient pour faire admettre les toxicomanes malades dans les services hospitaliers au point d'être parfois obligés de dissimuler la toxicomanie de la personne concernée pour obtenir qu'elle soit prise en charge. Ils ont également témoigné des difficultés rencontrées par les toxicomanes quand ils se présentent ou sont amenés aux urgences.
Méme atteints de troubles somatiques, les toxicomanes sont difficilement perçus comme des malades. Cela est lié en partie à l'existence d'un système de soins spécifiques, lui-méme souvent en marge de la médecine hospitalière. L'organisation du système de soins mise en place par la loi de 1970 accrédite en effet l'idée selon laquelle le toxicomane aurait 'son° médecin (l'intervenant en toxicomanie) et que dès lors, le système de soins ordinaires n'aurait pas à s'en préoccuper. Pourtant, la santé des toxicomanes est fragilisée par les risques liés à l'injection et par leurs conditions de vie souvent précaires. Ils ont, beaucoup plus souvent que la moyenne de la population, besoin d'être soignés et hospitalisés, nous l'avons vu. pour des abcès, des septicémies ou des infections virales.
Lorsqu'ils sont hospitalisés, on ne leur délivre pas toujours les produits de substitution qui peuvent leur etre nécessaires, ce qui conduit souvent les toxicomanes malades à quitter l'hôpital et à interrompre le traitement indispensable.
Il ne faut cependant pas sous-estimer les difficultés qui font obstacle à une évolution favorable dans ce domaine. Il faut reconnaitre que le comportement des toxicomanes explique en partie l'attitude du monde hospitalier à leur égard: l'ensemble des médecins confrontés à ces patients ont souligné la difficulté que comportait leur traitement. Les toxicomanes sont généralement réfractaires à la contrainte, très exigeants, sèment le désordre et sont peu disposés à entamer une relation thérapeutique suivie. Ce sentiment de crainte, voire de rejet, est partagé par les infirmières qui redoutent le séjour de tels malades dans leur secteur de soins.
Il a semblé aux membres de la commission que la situation pouvait etre améliorée.    '
D'abord en prévoyant que tout toxicomane arrivant aux urgences puisse être examiné par un médecin formé et qualifié et non laissé aux soins d'un interne souvent désorienté et peu préparé à une telle éventualité. Ce médecin, qui serait en astreinte au téléphone, pourrait appartenir aux cadres hospitaliers s'il existe dans l'hôpital un service de psychiatrie ou des intervenants en toxicomanie. Ce pourrait etre un médecin généraliste, appartenant ou non à un réseau, mais volontaire et bien formé, qui serait rétribué pour l'urgence.
Dans le système d'accueil des urgences à deux niveaux prévu dans le rapport Steg, les toxicomanes devraient probablement être dirigés vers les Services d'Accueil des Urgences (SAU) où se situera une équipe médicale très complète. Il serait utile de créer dans ces hôpitaux une unité permanente d'accueil pour toxicomanes qui pourrait être constituée d'une psychologue,. d'une assistante sociale, d'une infirmière spécialisée, aidées d'un médecin 'référent* afin de régler au mieux la situation des toxicomanes et que leur soient proposés : suivi, sevrage ou substitution selon les cas.
Dans de grands centres hospitaliers (7 en 1994) existent déjà des Équipes de Coordination et d'Intervention auprès des Malades Usagers de Drogues (ÉCIMUD). Ces équipes sont chargées d'intervenir auprès des services cliniques qui, du fait de leur activité médicale (sida ou toute autre pathologie liée ou non à l'usage de drogues) prennent en charge des malades pharmaco-dépendants.
Les missions des ECIMUD sont, outre d'assurer une prise en charge adaptée des toxicomanes hospitalisés dans l'établissement, de former les équipes soignantes à ce type de prise en charge, d'aider à la mise en place d'une politique cohérente dans l'ensemble de l'établissement, d'établir et d'organiser les relations en amont et en aval de l'hospitalisation des malades avec des centres spécialisés en toxicomanie, des hôpitaux psychiatriques ou des réseaux de généralistes, enfin de susciter des actions spécifiques telles que programmes d'échanges de seringues, traitements de substitution, recherche clinique. Un des intérêts majeurs de ces structures est d'éviter la concentration de patients toxicomanes dans un même service.

Les médecins généralistes

De plusieurs études, en particulier de celle faite en 1994 par Charpak et coll.(26) auprès de 150 médecins dans quatre régions particulièrement concernées par la *toxicomanie ale de France, Nord-Pas de Calais, Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d'Azur), il ressort que les médecins généralistes sont en première ligne par la fréquence des contacts qu'ils ont avec les toxicomanes, notamment les héroïnomanes. En effet, 88 % d'entre eux reçoivent de temps à autre des toxicomanes, 15 % en suivent plus de 20 par an, 12 % seulement n'en reçoivent jamais. Les consultations consistent le plus souvent en demandes de médicaments éventuellement d'aides au sevrage ou, plus rarement, de soins médicaux.
L'étude montre également que 84 % des médecins généralistes s'estiment insuffisamment ou pas du tout formés pour recevoir et prendre en charge des toxicomanes alors même que 70 % d'entre eux déclarent prescrire plus ou moins souvent des médicaments : hypnotiques, anxiolytiques et antalgiques, plus rarement antidépresseurs et neuroleptiques mais aussi des morphiniques et apparentés, essentiellement la buprénorphine. Cette absence de formation est confirmée par le nombre important d'appels .de médecins généralistes au numéro de téléphone de Drogue Info Service pour demander des conseils lorsque se présente un toxicomane dans leur cabinet. Dans les meilleurs cas, le médecin est décontenancé par l'usager de drogue, dans les plus mauvais il le redoute. Le toxicomane n'est certes pas un patient comme les autres : il peut déranger la clientèle dans la salle d'attente, demande énormément de temps, peut manifester de l'agressivité et consulte souvent uniquement pour obtenir la prescription de stupéfiants. Malgré cela, un tiers des généralistes sont prêts à s'impliquer plus activement dans la prise en charge des toxicomanes.
La majorité des généralistes disent aussi souffrir de leur isolement, leurs relations avec les spécialistes ou les institutions spécialisées étant rares et peu structurées. Souvent, ils ne savent pas à qui s'adresser pour demander conseil ou soutien.
Enfin, si un tiers des généralistes interrogés émettent un avis plutôt favorable à la prescription de produits de substitution, un tiers plutôt défavorable, le dernier tiers étant partagé, on doit souligner que leur situation en France est assez particulière puisqu'ils sont soumis à des sollicitations -contradictoires d'incitation à la prise en charge d'une part, de quasi-interdiction de prescription de produits opiacés d'autre part. Seuls quelques généralistes sont devenus par obligation des 'spécialistes en toxicomanie' tandis que la majorité de leurs confrères ne prennent pas en charge les usagers de drogue. Dans de nombreux pays n'en n'est pas de même, les médecins et pharmaciens ayant été parmi les premiers à s'intéresser à la surveillance et au traitement des toxicomanes, surtout lorsque leur effort était soutenu par une politique de santé clairement exprimée.
Devant cet état de fait, la commission recommande que les médecins généralistes qui le désirent soient beaucoup plus impliqués qu'ils ne le sont actuellement dans l'accueil et le suivi non seulement des toxicomanes mais aussi de toutes les conduites addictives. Il semble en effet logique de rapprocher l'offre de soins de la demande. Il est plus naturel d'aller chez un généraliste de quartier pour une première consultation que dans une institution spécialisée.
Les médecins généralistes devraient pouvoir disposer d'une information claire, élaborée sans esprit polémique ou partisan, cessant d'opposer constamment sevrage et substitution et pouvoir suivre une formation continue organisée dans chaque région.
Leurs relations avec les institutions spécialisées, les services hospitaliers, les médecins des réseaux qui fonctionnent déjà, devraient etre facilitées.
lls devraient pouvoir participer aux traitements de substitution en s'intégrant à des réseaux qui regrouperaient les généralistes intéressés autour d'une attitude cohérente ce qui éviterait de voir se multiplier les prescriptions abusives par ignorance ou faiblesse car les toxicomanes sont souvent manipulateurs.
Enfin, il serait souhaitable qu'ils puissent disposer d'une réponse téléphonique décentralisée, assurée par des intervenants expérimentés, réponse téléphonique qui leur serait réservée, à l'instar, par exemple, de ce qui se fait dans les centres anti-poisons.

Les pharmaciens

Ce sont des acteurs de santé indispensables. Ils sont souvent le premier contact des toxicomanes avec le système sanitaire. Ils peuvent prodiguer des conseils de prévention et faciliter l'accès aux centres spécialisés. Ils délivrent les seringues, les opiacés en vente libre (codéine et ses dérivés) et délivreront les produits de substitution. Il est évident que le plus grand nombre d'entre eux ont parfaitement conscience du rôle capital qu'ils peuvent jouer.
Le programme des études en pharmacie inclut désormais tout un chapitre, non plus centré uniquement sur la pharmacologie des produits, mais sur les toxicomanies. De même, une formation adaptée est prévue pour les pharmaciens déjà installés, qui travailleront en collaboration avec les médecins faisant partie d'un réseau ville-hôpital.

Il sera plus difficile de changer l'état d'esprit que d'améliorer les structures.

Une partie importante de la population toxicomane vit dans une situation de grande marginalité. De ce point de vue, les effets propres de la dépendance au produit sont accrus par la prévalence des maladies infectieuses et notamment du sida ainsi que par l'étiquette de délinquant qui leur est attribué.
Face aux réactions de rejet dont ils font l'objet, les toxicomanes revendiquent souvent une nouvelle identité, organisée autour de la consommation de drogues. Ces comportements tendent à accroître l'exclusion et à rendre plus difficiles encore les actions de prévention et de soins.
Il appareil donc urgent de renforcer ou de prévoir une formation pour tous les acteurs de santé: médecins, pharmaciens, infirmières, assistantes sociales, cadres administratifs hospitaliers et des Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS).
En ce qui concerne les médecins, il est déjà prévu une formation spécifique au cours de leurs études médicales dès le premier cycle sous la forme d'une sensibilisation aux problèmes médico-sociaux des toxicomanes, puis au cours du deuxième et du troisième cycle. Des certificats optionnels devraient être organisés dans les centres universitaires. Certains l'ont déjà fait.

3-1-2- La prévention du sida et des hépatites exige une action résolue.

Les études comparatives mettent en évidence une corrélation entre le taux de contamination par le virus VIH au sein de la population toxicomane et trois facteurs essentiels: l'accessibilité aux seringues, la diffusion des programmes de substitution et la situation sanitaire dans les prisons. Sous aucun de ces trois aspects la situation française n'est pleinement satisfaisante. Mais pour appliquer une prévention, il faut atteindre la population toxicomane.
La recherche du contact avec les toxicomanes les plus marginalisés
et la participation des associations d'usagers à la prévention sont des mesures Indispensables.

Si l'on compare le nombre des injonctions thérapeutiques qui est d'enviro' n 6 000 par an, le nombre de toxicomanes par voie intra-veineuse qui sont venus consulter spontanément ou adressés par leur médecins dans les centres de soins spécialisés qui est d'environ 45 000, les quelques centaines ou milliers de ceux qui sont hospitalisés ou suivis par des généralistes, on se rend compte que la plus grande partie des toxicomanes n'a, en fait, aucun contact avec les services sanitaires ou sociaux. Les uns, probablement bien intégrés et assurant une régulation correcte de leur consommation, connaissent les risques infectieux et respectent les règles d'hygiène. D'autres, plus ou moins marginalisés, vivent dans la clandestinité. Ce sont ceux-là qu'il serait important de contacter, tout en sachant que le plus grand nombre d'entre eux n'a aucun désir de cesser sa consommation de drogues, au moins lorsqu'on les aborde.
Pour permettre la prise en charge sanitaire et la diffusion des messages de prévention, il est essentiel de favoriser l'émergence de lieux de contacts avec les toxicomanes. Pour cela, on possède en France deux structures qui ont vu timidement le jour.
*Les boutiques' sont des structures d'accueil offrant un refuge temporaire, permettant aux toxicomanes de se reposer, de se laver et de se restaurer. Elles commencent à se mettre en place à Paris et dans les grandes villes de province. Leur nombre se limite à 9 pour le moment Les toxicomanes peuvent aussi y trouver des seringues stériles, des préservatifs, de l'eau de javel, éventuellement recevoir un pansement. Progressivement ils acceptent des démarches de soins plus adaptées. Les boutiques fonctionnent donc comme des passerelles entre les toxicomanes vivant dans la rue et les institutions sanitaires et sociales'. De même, la création de •sleep ire où l'hébergement se limite à la nuit doit être encouragée et développée, car ils réalisent des points d'ancrage pour les toxicomanes.
Les bus de °Médecins du Monde° ou d'autres associations ont une autre finalité mais à l'occasion de l'échange des seringues, ils permettent aussi un premier contact avec les toxicomanes.
Les membres de la commission dans leur ensemble souhaitent que le nombre des 'boutiques; de centres d'hébergement ou d'organisations semblables soit nettement augmenté et que leur équipe médico-sociale soit renforcée. Il leur a paru souhaitable que soient développées également des structures mobiles bien équipées, bus aménagés, où les toxicomanes pourraient bénéficier de ce qui est à leur disposition dans les boutiques.
Par ailleurs, les politiques de prévention des risques sont d'autant plus efficaces qu'elles font appel à une participation active des populations exposées. Les relations établies avec les associations d'usagers sont, à. cet égard, particulièrement intéressantes. Elles permettent en effet de les faire participer à la diffusion du message de prévention et plus encore de les associer à son élaboration. Toutefois, pour établir de telles relations, il est nécessaire de fermer les yeux sur l'infraction pénale que constitue l'usage, du moins à proximité des structures d'accueil, sous réserve d'éventuelles réticences de la population riveraine et sans pour autant admettre existence de 'zones franches* de consommation de drogues.

La vente libre des seringues a été une des mesures de prévention parmi les plus efficaces.

Les mesures prises depuis 1987 pour permettre la vente libre des seringues en pharmacie étaient indispensables. On peut regretter que l'opposition d'une partie des professionnels de santé en ait retardé les effets positifs sur la santé des toxicomanes. A ce propos, la majorité des membres de la commission a estimé que les réticences dont font encore preuve certains pharmaciens, heureusement minoritaires, étaient difficilement acceptables.

La vente libre des seringues en pharmacie n'est cependant pas suffisante. Pour que son effet sur la diffusion de l'épidémie au sein de la population toxicomane soit maximal, la vente de seringues doit s'accompagner d'une politique de prévention portant sur l'ensemble des modes de transmission du sida. Les études de F.R. Ingold(27) démontrent ainsi l'intérêt que présentent les campagnes d'information visant à encourager l'utilisation de l'eau de javel pour désinfecter les seringues avant leur usage. La Commission dans son ensemble a estimé que ces démarches devaient être vivement encouragées. De la même manière, la formule du "stériboxe qui ajoute à la seringue un message de prévention ainsi que la matériel nécessaire, (tampon, alcool et eau stérile) pour limiter les risques liés à l'infection, est intéressante.
Toutefois, la meilleure prévention est celle qui repose sur le dialogue. Il peut être établi dans les officines pharmaceutiques. Il peut être assuré par des associations de terrain lors des programmes d'échanges des seringues. Ces programmes, qui demandent aux toxicomanes de rapporter leurs seringues usagées, ont en outre l'intérêt de faire appel à la responsabilité des personnes concernées. La majorité des membres de ta commission ont estimé que ces programmes doivent être encouragés.
Enfin, des récupérateurs-distributeurs de seringues pour les toxicomanes sont apparus à Paris et dans sa banlieue, ainsi qu'à Lyon et dans les communes voisines. Ils ont l'avantage de permettre aux usagers de se procurer des seringues propres à toute heure du jour et de la nuit, mais l'inconvénient de supprimer tout contact humain. C'est pourquoi est actuellement étudié un système de distributeurs à jetons, jetons qui seraient disponibles dans des centres médico-sociaux.

L'influence favorable des programmes de distribution de méthadone semble démontrée.

L'efficacité des programmes de distribution de méthadone pour contenir la diffusion de l'épidémie de sida est attestée par les résultats encourageants obtenus dans la plupart des expériences étrangères ( annexe 2). L'exemple de Liverpool, entre autres, où la prévalence du sida au sein- de la population toxicomane est inférieure à 5 %, en est une illustration particulièrement nette. Cependant, l'efficacité de la méthadone pour combattre l'épidémie de sida dépend largement des conditions de sa distribution.
La simple distribution de méthadone ne conduit pas toujours à un arrêt de la consommation de drogues injectées; elle ne garantit pas non plus un abandon des rapports sexuels non protégés. Au-delà de l'effet direct de la substitution d'une drogue ingérée à une drogue injectée, le grand intérêt des programmes de distribution de méthadone pour la prévention du sida tient en réalité à ce qu'ils permettent d'établir un lien avec la population toxicomane et de pouvoir faire ainsi passer les messages de prévention. Lorsque cette dimension est négligée, leur effet sur l'épidémie de sida est considérablement réduit.
Il faut enfin souligner que la distribution de méthadone ne peut avoir d'effet significatif sur l'épidémie de sida que si les programmes sont suffisamment ouverts et faciles d'accès.(28) Leur intérêt est en effet d'autant plus grand qu'ils permettent d'établir un contact avec les toxicomanes qui n'ont pas encore le désir d'arrêter l'héroïne: c'est auprès de cette population que le message de prévention qui doit accompagner la délivrance de méthadone a la plus grande utilité. Les études comparatives montrent sans ambiguïté que les pays où il est possible de suivre un traitement de substitution auprès d'un médecin individuel, éventuellement après une phase de traitement dans un centre spécialisé, sont ceux où la prévalence du sida au sein de la population toxicomane est la plus faible.
 

La situation sanitaire dans les prisons doit être améliorée.

La situation sanitaire dans les prisons est une variable importante dans l'explication de la prévalence du sida au sein de la population toxicomanes dans un pays donné. On estime ainsi à plus de 10 000(29) sur une population pénale de 53 905 au 1er janvier 1995, le nombre de personnes incarcérés en France ayant commis un ou plusieurs délits de droit commun et qui sont également toxicomanes. Dans certaines maisons d'arrêt en zone urbaine, en particulier en Ile de France ou en Provence Côte d'Azur, ils représentent parfois 20 à 30% de l'effectif des déten us.(30)
En Espagne et en Italie, où l'usage d'héroïne en prison semble relativement fréquent alors que la disponibilité des seringues y est réduite, les prisons ont pu constituer des 'micro-foyers de contamination' pour les toxicomanes.(31) Les exemples du Royaume-Uni, du Danemark et des Pays-bas montrent à contrario qu'un suivi thérapeutique 'des toxicomanes en prison permet de limiter l'usage d'héroïne et les risques de contamination pendant l'incarcération. En France, les enquêtes menées notamment à la prison de Fresne montrent que le risque de 'contamination sexuelle et sanguine persiste en milieu carcéral. L'enquête conjointe santé-justice effectuée un jour donné a montré qu'au 1er juillet 1993, 1 668 détenus (volontaires pour le test de dépistage) étaient infectés par le VII-1.(32)
apparait donc essentiel de poursuivre l'effort entrepris pour organiser un véritable suivi thérapeutique des toxicomanes en prison (création en 1986 des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire et des services médico-psychologiques régionaux (SMPR) puis en 1987 des antennes de lutte contre les toxicomanies) et de développer, par ce biais, une politique de prévention à l'égard de ces populations. Le transfert des soins pénitentiaires au secteur hospitalier, réalisé par la loi du 18 janvier 1994, est en soi un progrès.
Cette loi n'aura cependant d'impact significatif sur la santé des toxicomanes que si les médecins hospitaliers acceptent de s'engager dans un véritable effort de soins au bénéfice de cette population particulièrement exposée, et s'ils sont mieux formés. En effet, il n'existe pas, à l'heure actuelle, d'obligation pour un médecin intervenant en milieu pénitentiaire, de suivre une formation spécifique. Il serait indispensable, comme l'a proposé le Professeur Gentilini, que quelques centres hospitalo-universitaires aient la responsabilité de délivrer un enseignement destiné à la médecine en milieu carcéral.
En théorie, les traitements de substitution par la méthadone peuvent être poursuivis en prison. Dans les faits cette mesure semble cependant encore peu appliquée. Il serait peut-être bon également de recenser les toxicomanes anciens, récidivistes, susceptibles de bénéficier d'un traitement par la méthadone et qui accepteraient un telle solution.
D'autre part, il serait fondamental d'améliorer les possibilités de résinsertion à la sortie de prison ce qui, dans les circonstances actuelles, il faut bien le reconnaître, est une gageure.
Malgré le doublement des moyens alloués qui étaient très indigents, il est à craindre que ceux-ci s'avèrent encore notoirement insuffisants en raison des besoins sans cesse révélés de la montée croissante de la population pénale (52 551 détenus au 1er janvier 1994, 57 200 au ler avril).
 

La politique de réduction des risques nécessite des accommodements avec la répression de l'usage des drogues.

Pour permettre la diffusion du message de prévention, il est essentiel, nous l'avons vu, de favoriser l'émergence de lieux de contact avec les toxicomanes, boutiques ou bus. Pour que ces contacts puissent avoir les effets attendus, les services répressifs doivent prendre en compte la politique de réduction des risques et n'intervenir que dans le cadre des dispositions légales. Il serait indispensable que ces services se tiennent à l'écart et que s'établisse une zone de neutralité aux environs des lieux de contacts. Il serait également indispensable que le port de seringue ne soit plus considéré comme une présomption d'usage, méme si ce port ne constitue pas une infraction en lui-même.
Les politiques de prévention des risques sont d'autant plus efficaces qu'elles font appel à une participation active des populations exposées. Toutefois, pour- établir de telles relations, il est nécessaire de fermer les yeux sur l'infraction pénale que constitue l'usage aux abords des lieux de contact
Il y a donc contradiction entre la mise en place de ces lieux d'accueil, conçus comme les premiers éléments d'un dispositif d'intégration sociale des toxicomanes, la participation des associations, et le maintien d'une pénalisation de l'usage.

3-2- Les programmes de substitution sont un outil essentiel pour une politique d'intégration sociale des toxicomanes.

L'intérêt de la méthadone dans le traitement de la dépendance à l'héroïne a été découvert dès les années 1960 par deux médecins américains, Dole et Nyswander, de l'Université Rockfeller de New-York. Dix ans avant la découverte des récepteurs endorphiniques, ces auteurs émirent l'hypothèse qu'un usage prolongé d'héroïne induit chez les toxicomanes des modifications biologiques durables au niveau des structures cérébrales, responsables des symptômes de sevrage et des rechutes observées et qu'un traitement substitutif éviterait les altérations produites par l'abus d'héroïne. Les résultats des premières expériences furent jugés si concluants que les programmes de distribution de méthadone se multiplièrent puisque leur nombre s'est élevé de 6 en 1964 à 80 000 en 1972.
Mais des échecs apparurent. Les centres recevaient trop de patients. Les médecins étaient insuffisamment formés. Les indications étaient mal posées. Un trafic illicite de méthadone s'installa. Des prescriptions inadéquates ou abusives aboutirent à des décès par overdose. Comme il fallait s'y attendre, survint alors une réaction. Des réglementations rendirent les centres de traitement plus difficiles d'accès et les médecins devinrent plus méfiants envers leurs patients. Abandons des traitements et rechutes augmentèrent et l'efficacité de la méthadone fut remise en cause. Avec le temps et l'expérience, les équipes apprirent à mieux contrôler la situation et l'on peut se demander si les excellents résultats des premiers temps n'étaient pas dûs à la motivation des acteurs de soins. Quoi qu'il en soit, ce court rappel historique devrait être médité afin d'éviter certaines erreurs.
Les effets positifs de la méthadone sur la santé des héroïnomanes, leur réinsertion sociale et la diminution de la criminalité ont été décrits par des centaines d'articles et d'ouvrages scientifiques (annexe 2). Certains travaux de recherche ont ouvert des perspectives nouvelles en établissant l'existence d'un lien possible entre l'accessibilité des programmes méthadone et la diminution du flux d'entrée dans la toxicomanie. Pourtant, ces données n'ont pas été acceptées aisément en France. Comme le souligne avec pertinence le Dr Reisinger, il est significatif que le seul ouvrage en langue française consacré au traitement à la méthadone jusqu'aux années 19 ait été publié en Suisse par J.J. Deglon-(33)
Les programmes expérimentaux mis en place en France au cours des années 1970 à l'hôp' Sainte Anne et à l'hôpital Femand Widal ne concernaient, jusqu'à ces derniers mois, qu'u cinquantaine de personnes soigneusement sélectionnées sur une longue liste d'attente. Pourta en dépit de leur caractère s'expérimentar, ils semblent n'avoir pas permis jusqu'ici procéder à une véritable évaluation du traitement.(34) En réalité, selon l'avis des praticie eux-mérnes, le faible nombre des patients traités ne permet pas de tirer une quelconque conclusion épidémiologique ou statistique de l'expérience française.
Alors qu'il refusait toute étude sérieuse des programmes de prescription de méthadone, système de soins français a laissé se développer une substitution sauvage qui ne permet p d'établir un contact avec les toxicomanes mais constitue cependant une véritable soupape de sécurité: le suivi des ventes de produits pharmaceutiques permet d'établir en effet que 95 % des ventes de eNéocodione, soit près de onze millions de boites, sont destinées à de genre d'usage étranger à l'autorisation de mise sur le marché. L'extension des programmes de substitutio aurait aussi pour intérêt de "substituer' à une pratique obscure et désordonnée une approche plus rationnelle ayant en vue l'amélioration de la situation sanitaire et sociale de l'intéressé.
En fait, c'est l'apparition du virus du SIDA dans la population toxicomane qui aura finalement conduit à un changement dans l'attitude des autorités françaises.
Le plan gouvememental de septembre 1993, qui prévoit d'augmenter de 50 à 2000 en 1995 le nombre de bénéficiaires des programmes de distribution de méthadone, constitue incontestablement une rupture avec le passé. Il permet pour la première fois de porter le nombre des bénéficiaires à un niveau suffisant pour procéder à une évaluation sérieuse de l'intérêt des programmes et des modalités de leur mise en oeuvre. Toutefois, rapporté au nombre d'héroïnomanes (de 50 000 à 200 000), le nombre de places ouvertes reste marginal(35). Les traitements à la méthadone ne pourront avoir un impact significatif sur la situation des toxicomanes en France que si les programmes sont rapidement étendus.
Le retard avec lequel la France découvre la méthadone ne doit cependant pas conduire à voir dans ce produit un traitement miracle de la toxicomanie. L'efficacité des traitements de substitution dépend en effet largement des conditions de mise en oeuvre.

3-2-1 Les conditions dans lesquelles doit être distribuée la méthadone.

Le rôle de l'environnement humain.

Quel que soit l'objectif poursuivi (réduction des comportements à risques ou objectif thérapeutique de sortie de la toxicomanie) la méthadone est un outil qui ne vaut que par l'environnement humain dans le cadre duquel elle est utilisée.
La décision d'admettre un toxicomane dans un programme de substitution relève nécessairement de la responsabilité d'un médecin suffisamment compétent pour apprécier l'opportunité de la prescription et déterminer le dosage approprié. La méthadone est en effet un produit dangereux dont la distribution doit être encadrée. Une analyse d'urine préalable est nécessaire pour vérifier que le candidat est dépendant aux opiacés. Un suivi médical avec contrôle urinaire régulier est utile en début de traitement car il peut être indispensable d'adapter le dosage ou de répondre à des troubles liés aux effets secondaires.
Toutefois, la distribution elle même, sauf peut-être le cas où elle s'inscrit dans une démarche de sortie à court ou moyen terme de la toxicomanie, ne doit pas être médicalisée à outrance. La priorité doit être donnée à l'établissement d'une relation de confiance entre une personne référente et un toxicomane. Dans ce cadre, il est indispensable d'encourager la création d'équipes pluridisciplinaires de travailleurs médico-sociaux (éducateurs, psychologues, assistantes sociales, infirmières...) susceptibles d'assurer le rôle de référant. Le contact avec les travailleurs sociaux peut en effet être plus facile qu'avec les médecins.
C'est sur ce mode assez peu médicalisé que sont organisés les programmes de distribution de
méthadone à Liverpool. Ainsi dans le centre de quartier de South Sefton(36), un seul médecin encadre une équipe composée d'une dizaine de travailleurs sociaux, d'infirmiers ou de m,embres des services de probation. Chaque membre de l'équipe joue le rôle de référent ("key persone) pour un certain nombre de toxicomanes pouvant aller jusqu'à 50. Les toxicomanes viennent au minimum une fois tous les quinze jours pour retirer leur prescription de méthadone. Ce mode d'organisation facilite l'établissement du contact avec les toxicomanes et permet en outre de démultiplier la capacité des centres de prescription.

Les modalités pratiques de la distribution doivent être définies avec soin.

Aujourd'hui, la distribution de méthadone s'effectue dans un cadre expérimental dont les contours sont définis par des circulaires du ministre de la santé. La méthadone restait classée sur la liste des produits stupéfiants ne comportant aucune indication thérapeutique. L'autorisation très prochaine de mise sur le marché de la méthadone par l'Agence du Médicament est un progrès important.
Le cadre réglementaire doit aussi déterminer qui est autorisé à prescrire. Comme il a été dit plus haut, les programmes de distribution de méthadone ne peuvent avoir un impact significatif sur la situation des toxicomanes en France que s'ils sont suffisamment accessibles sur l'ensemble du territoire national.
Dès lors, deux tendances s'affrontent avec des logiques différentes:
- l'extension très large à l'ensemble des médecins de la prescription des produits de substitution, en particulier de la méthadone, sachant pertinemment que cela peut conduire à des abus, des surdoses(37), une consommation parallèle de cocaïne ou de crack et à un véritable trafic, mais que cette solution serait probablement efficace dans la lutte contre l'épidémie de sida.
- la limitation, du moins dans un premier temps, à des réseaux de médecins volontaires, formés, travaillant en collaboration avec des centres de soins spécialisés, hospitaliers ou non, qui mettraient en oeuvre le traitement initié dans les centres spécialisés et devraient se plier aux contraintes d'une évaluation. Ces réseaux ville-hôpital pourraient être organisés suivant le même principe que les réseaux sida (circulaire DH-DGS n° 000612 du 4 juin 1991).
La commission a estimé que, dans l'immédiat, serait souhaitable de réserver la faculté de prescrire la méthadone à des médecins qui auraient suivi une formation spécifique dans le ca de la formation continue et seraient volontaires. A cette première condition pourrait s'ajo éventuellement une limitation du nombre maximum de patients traités par un méd généraliste(38). La commission a également estimé qu'il convenait d'encourager la. Création réseaux permettant de réunir, autour d'une institution spécialisée de soins, des méd généralistes, des services ou des associations susceptibles d'aider les toxicomanes dans démarche d'intégration sociale.
En fait, une réglementation récente de la communauté européenne rendrait impossible limitation de la prescription de méthadone par tous les médecins généralistes.
Dès lors que sa distribution sort du cadre expérimental dans lequel elle était jusqu'ici confiné la méthadone s'accommode mal de l'anonymat. Le principe du libre choix du médecin, combine avec la règle de l'anonymat des soins aux 'toxicomanes, ne permet pas d'assurer qu'une m personne n'aura recours qu'à un seul centre de distribution. Or les caractéristiques du prod et les risques de détournement vers le marché noir exigent que la distribution soit contrai L'extension des programmes de distribution de méthadone sera donc difficile à concilier av l'anonymat. Il est important de souligner que la levée de l'anonymat laisse subsister le dr commun du secret médical. Elle participe donc à une normalisation du traitement ci toxicomanes, en aidant à les sortir du régime d'exception qu'institue la loi de 1970, sans po autant porter atteinte au respect de la vie privée.

3-2-2- Evaluation des autres programmes mis en place à l'étranger.

- La lévo-alpha-acétylméthadol (LAAM), est une méthadone 'améliorée% active par voi buccale, dont la durée d'action plus longue permet une administration tous les deux ou tr jours, a été expérimentée au Portugal, à Lisbonne sur 27 héroïnomanes qui avaient subi pendant plus de dix ans, de nombreuses cures de désintoxication sans succès.
Les premierS essais cliniques ont montré une nette diminution de la consommation d'héroïne mêmo semblent-il un sevrage total dans 10% des cas. Son emploi a été approuvé par autorités fédérales américaines et recommandé dans les traitements au long cours.
- L' héroïne par voie intra-veineuse est expérimentée à Liverpool, aux Pays-Bas et en Suisse.
On sait que la principale limite des programmes de distribution de méthadone tient à ce qu'ils permettent d'attirer vers le système de soin que les toxicomanes anciens. Cela est lié au caractère imparfait de la substitution par la méthadone qui implique que le toxicomane renonce au plaisir lié à la consommation d'héroïne.
Pour établir un contact avec les hérdinomanes avant qu'ils ne soient prêts à accepter un traitement de substitution, ces pays ont mis en place des programmes de distribution médicalisée d'héroïne ou de morphine qui est en cours d'évaluation. Les résultats de ces programmes sont très controversés. Une analyse détaillée en est faite en annexe 3.

3-3- Privilégier la complémentarité entre les dif férentes modalités de traitement et améliorer le système de soins spécialisés.

L'étude des différentes méthodes de traitement des toxicomanies, et l'analyse des parcours individuels des anciens toxicomanes laissent place à l'espoir, mais contraint aussi à une très grande modestie.
L'espoir nait d'un premier constat: une majorité de toxicomanes, lorsqu'ils survivent, arrive à edécrochere.(39) L'expérience des soldats américains rapatriés du vietnam, que noueavons déjà évoquée, a prouvé qu'il était possible de cesser toute consommation d'héroïne, y compris lorsque la dépendance était installée. Alors que 35% de ces soldats avaient usé de l'héroïne et que 54% d'entre eux étaient devenus dépendants, la majorité, de retour au pays, ont renoncé à cette drogue, le plus souvent sans traitement, de bonnes conditions affectives et sociales s'étant révélées suffisantes. La prise d'héreine, conjoncturelle, a cessé avec le changement de situation. De même, le suivi des toxicomanes inscrits au registre du Home Office en Grande Bretagne, évalue à environ 25% après cinq ans et 40% après dix ans, les cessations spontanées d'usage de drogues. Le cycle défiance, marginalisation, exclusion, déchéance ne toucherait donc qu'une partie, voire une minorité, de ceux qui consomment des stupéfiants.
Le second constat est plus difficile à admettre: on ne sait guère agir sur la volonté des toxicomanes à sortir de la dépendance. Cela dit, toutes les possibilités de traitement doivent pouvoir être utilisées.
Deux catégories d'arguments conduisent la commission à recommander le maintien d'une offre de soins diversifiés.
D'abord, aucun mode de traitement ne l'emporte clairement sur les autres en terme d'efficacité. Comme le soulignent F. Lert et E. Fombonne(40) dans leur étude consacrée à l'évaluation des traitements: °aucune différence majeure n'a pu être décelée entre les trois grandes modalités thérapeutiques que sont les traitement ambulatoires, les programmes de maintenance à la méthadone et les communautés thérapeutiques. Il n'existe pas d'argument d'efficacité pour privilégier ou écarter l'un ou l'autre de ces types de traitement°.
A cet argument s'en ajoute un autre tiré de la nécessité d'apporter une réponse adaptée à la diversité dei toxicomanies. La dépendance à une substance psychoactive est généralement le symptôme de problèmes qu'elle ne résume pas plus qu'elle ne les résoud. La sortie de la dépendance suppose que ces problèmes soient mis à jour et qu'un début de réponse leur soit apporté. Pour cela, les méthodes les plus variées peuvent être utiles.
Toutes les initiatives doivent être encouragées et admises à bénéficier des 'financements publics dès lors qu'elles acceptent un cadre d'évaluation dêfini par les autorités sanitaires.

3-3-1- La place respective des diverses modalités de traitement.

Le recours à des produits de substitution et notamment à la méthadone, dont il a été longuement question ci-dessus (3-2), ne remet pas en cause la place des autres modes de traitement. Bien au contraire, il importe de cesser d'opposer le sevrage et les produits de substitution. Les indications ne sont pas les mêmes. Le toxicomane qui est prêt à accepter le sevrage devrait trouver les possibilités et les institutions qui l'aideront à se libérer de sa dépendance. Celui qui n'est pas ou pas encore capable d'accepter le sevrage devrait recevoir l'aide qui lui permettrait de survivre dans les meilleures conditions. L'expérience de Genève exposée devant la commission par le Dr Deglon, montre que la distribution de méthadone peut entraïner une augmentation de la demande des autres formes de traitement. Le développement recommandé des programmes de distribution de méthadone ne doit donc en aucun cas s'accompagner d'une réduction des financements attribués aux autres formes de traitement
 

3-3-2- Les centres spécialisés et les intervenants en toxicomanie

Depuis la création à l'hôpital Marmottan par le Docteur Olievenstein, psychiatre de format au début des années 70, du premier centre de soins spécialisés en France, nombre d'instituti spécialisées, hospitalières ou non, ont été créées.
Ces institutions et les intervenants qui les animent ont à ce jour assùmé l'essentiel de l'ace et des soins aux toxicomanes. Ils ont servi de référence aux médecins de médecine générale recueilli ce que d'autres acteurs du champ d'activité médicale, psychologique ou socio-édu étaient prompts à leur adresser dès qu'ils soupçonnaient l'usage de drogues chez un de le patients. Ils ont également participé à l'enseignement et diffusé l'information. Ces cent spécialisés devraient tout naturellement devenir les °centres de référence° nécessaires à mise en oeuvre des moyens de traitement. Ils devraient remplir les missions attendues hôpitaux de jour, prendre en charge les plus malades des toxicomanes et travailler en lia avec les médecins traitants, selon les principes de fonctionnement qui existent en tout a matière médicale.
Si l'on en croit les toxicomanes qui ont cherché à se désintoxiquer et les parents angoissés, institutions ne sont pas encore assez nombreuses et leur fonctionnement demande d améliorations.

3-3-3- Le sevrage classique.

La cure de sevrage est fréquemment présentée comme l'essentiel du traitement de la toxicom à l'héroine. En fait, le sevrage permet seulement, au bout d'une semaine à quinze jours selon produits utilisés, de supprimer les symptômes de manque, mais il ne saurait aucunement é assimilé à un traitement de la dépendance. Dans la plupart des cas, une post-cure d'une du minimum de six mois, est nécessaire pour assurer le succès de la démarche de soins et prépa une véritable réinsertion sociale. Elle peut être faite au sein de la famille si celle-ci coopérente et structurée. Elle se déroule le plus souvent dans un centre de post-cure, ap désormais *lieu de vie, ce qui permet un éloignement salutaire.
Au même titre que la substitution, le° sevrage° est un traitement médical de la toxicoman L'indication doit en être bien posée. Sa mise en oeuvre réclame des moyens dont seules d équipes médicales compétentes disposent. Il ne paraït pas sage qu'un tel traitement puisse è utilisé par des fonctionnaires de police ni qu'il puisse être mis en oeuvre par un personn pénitentiaire n'ayant pas reçu la formation suffisante. Ce traitement salvateur peut dev dangereux. Comme nous l'avons signalé, les décès par surdose se produisent souvent après la du sevrage, à la sortie du service hospitalier ou de la prison, moment au cours duquel l'usa se retrouve en contact avec son milieu et avec des dealers prêts à toutes les concessions.
Pour avoir la plus grande efficacité, il serait indispensable que chaque structure de prise charge soit directement reliée à la suivante. C'est ainsi que le travail du centre d'accueil q prépare le sevrage devrait logiquement s'enchaîner, sans aucun temps mort, avec la cure pu surtout avec la post-cure débouchant sur la réhabilitation et la réinsertion.
Or, si le nombre de lits de cure de sevrage dans les hôpitaux est insuffisant (une enquête est cours pour évaluer l'importance du problème), le nombre de places en post-cure, malgré u effort récent, est encore plus insuffisant (quelques centaines en France, quelques milliers Italie) et ne permet pas d'assurer la continuité nécessaire dans le traitement. Les délai d'attente sont de un à quatre mois. D'où la nécessité pour les intervenants de n'envisag actuellement la cure de sevrage qu'en fonction des places disponibles dans les centres post-cure. D'où la nécessité parfois aussi de prescrire en attendant un produit de substitution.
Insuffisants en nombre, les centres de post-cure le sont aussi parfois en qualité, le sujet en étant réduit à des travaux manuels vite lassants. Enfin, il serait souhaitable que ces centres aient toujours un correspondant médical qualifié.
La commission dans son ensemble approuve le plan gouvememental qui a prévu d'augmenter le nombre de lits de cure de sevrage dans les hôpitaux et celui de centres de post-cure. L'augmentation de ces derniers devrait se poursuivre afin de diminuer le délai d'attente après la fin du sevrage et favoriser ainsi la coordination entre les centres de cure et de post-cure. Elle recommande également d'augmenter les crédits alloués aux centres existants pour en améliorer la qualité.
Les centres d'hébergement relais qui peuvent accueillir pour quelques jours les toxicomanes dans l'attente d'une place de post-cure peuvent jouer un rôle utile en évitant aux personnes 'désintoxiquées' de retourner sur les anciens lieux de consommation. Ces formules méritent d'etre encouragées.

3-3-4- Les communautés thérapeutiques

La formule de la communauté thérapeutique, qui permet une prise en charge totale du toxicomane assurant le sevrage, la réhabilitation et une formation professionnelle, et qui l'isole d'une environnement toxicomanogène, semble convenir à certains types de personnalités. Le taux de succès de cette méthode thérapeutique est égale sinon supérieur à celui des autres méthodes.
En France, elle est utilisée presqu'exclusivement par une association, très controversée appelêe 'Le Patriarche% possédant 63 centres dont 2 sont agréés par le Ministère de la Santé, accueillant 2 000 toxicomanes chaque annêe.
Les auditions devant la commission ont fait ressortir qu'elle obtenait de réels résultats dans la désintoxication, à un moindre coût. Elle est pratiquement la seule qui accueille, dans les 48 heures, un toxicomane seul, en couple ou avec des enfants, quel que soit son état. En revanche, des critiques fondées dénoncent ses structures trop contraignantes, ses excès autarciques et le refus d'avoir recours à des intervenants non anciens toxicomanes. Enfin il semble qu'elle ne facilite pas toujours la résinsertion des toxicomanes sevrés en dehors de ses propres structures, ce qui devrait être l'objectif de toute institution de cure.
La commission a donc recommandé qu'une place plus grande soit faite à cette modalité thérapeutique dans le dispositif de soins aux toxicomanes, qu'elle puisse être appliquée par d'autres équipes que celles du "Patriarche% et que le nombre des communautés thérapeutiques devienne suffisant pour éviter que de jeunes français ne soient obligés d'aller se faire soigner, souvent au prix fort, dans des pays voisins, notamment en Belgique et en Italie.

3-3-5- Les groupes d'auto-support

Certaines associations, dont les "Narcotiques Anonymes' obtiennent des résultats fondés, dans une première étape, sur le respect d'une abstinence renouvelée toutes les 24 heures et encouragée par des réunions quotidiennes avec d'anciens toxicomanes. Ce type de traitement qui convient à des sujets motivés peut également être utile en tant que post-cure pour éviter les rechutes. La participation familiale est souhaitée, des groupes de conjoints ou de parents sont organisés.
 

3-4- Définir le cadre réglementaire de la prise en charge sanitaire.

La loi du 31 décembre 1970 prévoit la gratuité des traitements de la toxicomanie et garantie d'anonymat pour les personnes qui se présentent spontanément à l'autorité sani Ces deux caractéristiques de la prise en charge des toxicomanes ont été perçues comme des c 'essentiels pour l'accès aux soins-.(41)

3-4-1- L'anonymat.

Il est lié à la philosopie générale de la loi qui fait du toxicomane un délinquant, mais lui laissa possibilité d'échapper aux poursuites s'il se soigne (L. 628-1, 3ème al.). Toutefois, la loi prévoit pas le cas du toxicomane qui rechute, ni de celui qui continue d'avoir une consomma occasionnelle de produits stupéfiants pendant qu'il est en traitement. Dans tous les cas. consommation de produit stupéfiant reste un délit. Or les hypothèses de réussite immédiate traitement sont très rares. L'anonymat apparaît dès lors comme le seul moyen de garantir toxicomane auteur d'une démarche spontanée de soins, qu'il ne paiera pas J'échec éventuel cette démarche par un risque accru d'interpellation policière.
Pourtant, comme il a été dit plus haut, la commission a estimê que le maintien de l'ano n'était pas compatible avec un développement significatif des programmes de substitution. lors, on peut se demander s'il faut préserver l'anonymat pour les autres modalités traitement. La commission n'a pas trouvé de raison très forte qui ferait obstacle à la levée l'anonymat. Il convient en effet de souligner que dans cette hypothèse, le dossier du po resterait couvert par. le secret médical. La commission a au contraite estimé que la levée l'anonymat pouvait contribuer à sortir le toxicomane du régime d'exception prévu par la loi 1970.
Il faudrait cependant veiller, si la pénalisation de l'usage est maintenue, à ce que les person en traitement ne soient pas poursuivies si elles sont arrêtées pour un fait d'usage ponctuel. serait essentiel que les rechutes ne conduisent qu'exceptionnellement à l'emprisonnement, cas d'usage simple, et qu'un êventuel traitement puisse toujours être poursuivi.

3-4-2- Le problème de la gratuité est d'une autre nature.

La question de la gratuité des soins aux toxicomanes recouvre en réalité un problème principe et une question pratique relative aux modalités du financement.
Plusieurs arguments ont été soulevés devant la Commission pour remettre en question principe de la gratuité des soins aux toxicomanes. Ce choix politique conduit en effet à maint les toxicomanes en dehors du système sanitaire de droit commun. De ce point de vue, la gra ne facilite pas l'intégration. Plusieurs praticiens ont aussi exprimé leur souhait de voir I toxicomanes assumer au moins une partie du coût de leur traitement. La participation du pati au traitement serait en effet un élément de sa motivation.
Toutefois, la commission a estimé que l'abandon de la gratuité ne devait être envisagé qu'avec plus grande prudence. L'enquête réalisé par le SESI, en novembre 1992, révêle en effet q plus des deux tiers des toxicomanes suivis à cette période étaient sans activité professionnel et qu'environ un tiers était au chômage. La gratuité apparaît donc aujourd'hui encore comme garantie de l'accès aux soins des toxicomanes. Cela est d'autant plus important que I traitements de la toxicomanie sont longs et coûteux.
Le maintien de la gratuité n'exclut pas le passage d'un financement sur le budget de l'Etat à un ftancement par la Sécurité Sociale. Cela supposerait cependant la mise en place d'un système de tiers payant. Il faudrait en outre prendre garde à la situation des personnes dépourvues de couverture sociale. Bien que la commission n'ait obtenu aucune donnée précise sur ce point, les témoignages des praticiens révèlent qu'un nombre non négligeable de toxicomanes s'adressant aux centres de soins ne sont pas des assurés sociaux.
La Commission invite donc les pouvoirs publics à n'envisager le transfert du financement des structures de soins de la toxicomanie à la sécurité sociale qu'avec la plus grande prudence, de manière à préserver l'accès aux soins que garantit le système de la loi du 31 décembre 1970.

3-4-3- La possiblité d'une éventuelle décentralisation des responsabilités

Il serait peut-être utile de reconsidérer le partage des responsabilités entre l'Etat et les collectivités locales dans les départements. Le Conseil Général et les Maires de communes de plus de 50 000 habitants, seraient mieux à même, de manière plus directe et plus directement responsable, de régler sur le terrain, les problèmes de la toxicomanie. L'Etat conserverait un rôle d'incitation et de contrôle du bon usage des deniers publics alloués aux différentes actions sanitaires et sociales.
Il y aurait ainsi une meilleure coordination en particulier pour les campagnes de prévention ou d'information dans la mesure où, actuellement, ces initiatives relèvent de la compétence de plusieurs ministères, leur nombre pouvant aller jusqu'à cinq.

4 -Modifier la loi.

L'usager doit-il encourir une sanction pénale ?
Le problême:de la pénalisation de l'usage a êté envisagé sous un double aspect par la Commission:
Comme une question de principe, en premier lieu : la Déclaration des droits de l'homme de 1789, intégrée à notre Constitution, prêvoit en son article 5 que la loi n'a le droit de défendre que les actions nuisibles à la société', et en son article 8 que 'la loi ne peut établir que des peines strictement et évidemment nêcessaires". Deux questions se posent donc : celle de l'interdit légal et celle de l'emprisonnement.
Comme un problème de cohérence avec les priorités retenues, en second lieu. Il convient de se demander, aussi concrètement que possible, dans quelle mesure le maintien de la répression de l'usage est compatible avec la réduction des risques inhérents à celui-ci.

4-1- Une distinction entre drogues dites dures et drogues dites douces doit-elle être retenue ?

La première question qui se pose en regard du principe de l'interdit légal est celui d'une distinction entre la nature des drogues illicites. Y a -t-il lieu de distinguer des drogues dures et des drogues douce.s ?
Deux groupes d'importance équivalente se sont opposés de prime abord au sein de la commission. Le premier souhaitait à l'origine que soit conservée la notion d'une pénalisation de l'usage pour toutes les drogues, y compris le cannabis, l'autre qu'il y ait une dépénalisation de l'usage de toutes les drogues. Au fil des réunions, une évolution s'est produite et il a semblé à certains membres de la commission qu'il était difficile de mettre sur le même plan le cannabis et les autres drogues dites dures.

4-1-1- La dénomination drogue douce-drogue dure n'est pas appropriée mais certaines drogues sont plus dangereuses que d'autres.

S'il existe bien des drogues dures comme l'héroïne et le crack, il n'y a pas de drogue do compris parmi les drogues licites comme l'alcool. Une drogue dite douce peut en effet dev dure en fonction de la teneur du produit en substance active, de la quantité utilisée, de son d'utilisation (inhalation, ingestion, injection), de la personnalité de l'utilisateur et de équilibre physique et psychique, enfin des circonstances dans lesquelles le produit consommé. On peut donc simplement faire état de drogues plus ou moins dangereuses.
Parmi les moins dangereuses se situent le cannabis et ses dérivés, type même de la drogue douce, dont l'action est différente de celle des autres Stupéfiants qui présentent °un ris inacceptable* (terme utilisé dans la législation des Pays-Bas) et peuvent être à l'origine *sérieux dommages à la santé° (terme utilisé dans la législation espagnole).-
Les effets du cannabis sont connus depuis des millénaires mais le principe actif, delta-9-tétrahydrocannabinol (THC), n'a été découvert qu'en 1964. Les dérivés du cann sativa se présentent sous trois formes: l'herbe ou marijuana, préparée à partir des feul supérieures et des inflorescences séchées et hachées qui se fument comme une cigarette contient de 1 à 5 % de THC, la résine séchée ou haschisch qui se fume êgalement mêlée au et contient de 6 à 10 % de THC, enfin l'huile de haschisch, extrait contenant 50 % ou plus THC.
Le cannabis est recherché d'abord pour la sensation d'euphorie qu'il procure, accompagnée d tendance au rire facile et d'un sentiment d'apaisement, de légèreté et de flottement. Le s °plane Est également recherchée par les utilisateurs l'intensification de toutes les percept sensorielles, en particulier des sons, ainsi qu'une modification de la perception du temps et l'espace. Ces effets correspondent à l'ivresse cannabique qui apparait en 10 à 20 minutes dure environ 3 à 4 heures. Les consommateurs de cannabis, y ont recours pour faciliter relaxation et la détente et trouver un état de calme, dans lequel le temps se ralentit alors que sons, les images et les impressions tactiles gagnent en intensitê.

4-1-2- Les arguments en faveur d'un assouplissement de la législation concernant l'usage du cannabis sont nombreux .

Certains résultent de l'étude des effets du cannabis.

La consommation de cannabis n'est pas mortelle. Aucun décès dû à une consommation excessive cette drogue employée isolément n'a été signalé. A ce titre, on peut considérer qu'elle est moi dangereuse que l'alcool et le tabac, bien que la possibilité de cancer du poumon ne puisse écartée, à long terme, pour les gros fumeurs de cannabis.
Il n'existe pas de dépendance physique, ce qui évite cette quête incessante de l'usager d'héroi condamné à la recherche de sa drogue pour ne pas souffrir. Tout au plus a-t-on signalé, une longue période d'usage, quelques troubles passagers tels que des tremblements, des spas musculaires, une insomnie et une hyperthermie. En fait, dépendance et troubles de sevra n'apparaissent que dans des études utilisant du THC plutôt que du cannabis.
S'il existe une dépendance psychique plus ou moins marquée selon les individus, elle re toujours modérée et sans commune mesure avec celle entrainée par l'héroïne, la cocaïne ou crack. Un jeune sur deux cesserait de fumer dès les premiers °joints' et la proportion de toxicomanies au cannabis ne dépasserait pas 5% à 10%. Cette dépendance ne semble pas plus grave que celle provoquée par le tabac ou l'alcool,l'usage abusif et prolongé de l'alcool engendrant une dépendance tant psychologique que physiologique, et une dégradation plus prononcée de l'état général de la personne. Elle serait moindre que celle provoquée par la consommation abusive de benzodiazépines ou de psychostimulants souvent prescrits par les médecins. Les études sur l'animal n'ont d'ailleurs pas mis en évidence de phénomène d'auto-administration du 9 THC, épreuve pharmacologique qui signe le phénomène de dépendance.
Le cannabis n'est pas dangereux pour autrui, sauf dans certaines circonstances comme la conduite automobile, nous y reviendrons. Il entraîne moins de réactions agressives que l'alcool.
Contrairement à ce qui est souvent avancé, le cannabis ne constitue pas obligatoirement le premier échelon d'un passage aux drogues dures. Cette théorie dite mde l'escalade' qui veut que tout individu utilisant le cannabis, après un moment plus ou moins long, recherche une satisfaction plus intense, est infirmée dans plusieurs rapports dont le plus célèbre, intitulé rapport Le Dain, a été publié en 1972 au Canada. En pratique, le risque de consommer des drogues telles que l'héroïne, la cocaïne ou le crack après avoir fumé du haschisch n'est pas supérieur à 5 ou 10 %. Si l'on estime de 50 000 à 200 000 les usagers de drogues dites dures en France et de 3 à 5 millions le nombre d'usagers occasionnels de drogues douces, on se rend compte que le passage de l'une à l'autre est loin d'être inêluctable. En fait, la dérive a souvent commencé par le tabac, l'alcool ou la consommation de médicaments psychotropes, comme l'a bien montré l'enquête de Marie Choquet et Sylvie Ledoux.

D'autres arguments découlent du mode d'utilisation actuel du cannabis.

Il est difficile d'admettre l'amalgame fait, au moins dans les textes législatifs, entre l'adolescent fumeur occasionnel de haschich et l'héroïnomane qui se pique plusieurs fois par jour. Le sens de l'acte n'est pas le même. Dans le premier cas, il s'agit d'une pratique sociale répandue, inspirée par la quête 'd'un sentiment d'euphorie passager, souvent convivial, de curiosité, d'une transgression 'Initiatique° de jeunes qui ne sont pas toxicomanes et ne le deviendront jamais. Dans le second cas, il s'agit d'un comportement toxicomaniaque au sens pathologique du terme.
Le cannabis est actuellement consommé plus ou moins librement, et pour tout dire presque banalisé et dépénalisé de fait depuis la circulaire Peyrefitte de 1978, complétée par une circulaire Badinter de septembre 1984. La différence entre le nombre d'interpellations, de l'ordre de 30 000 par an et le nombre supposé de consommateurs plus ou moins réguliers du produit le démontre. Le nombre de fumeurs de cannabis occasionnels ou non serait en France, nous l'avons vu, de 1 à 3 millions pour le Comité Français d'Education de la Santé, 4 à 5 millions pour d'autres. Un sondage de la SOFRES effectué en mai 1992 sur 1167 personnes àgées de 12 à 44 ans représentant une population de 24,5 millions de français a montré que le tiers d'entre eux, environ 7,5 millions, avaient reçu une proposition de fumer du haschisch, que 4,8 millions en avait déja fumé, et que le nombre des consommateurs réguliers pouvait être estimé à 1 million. La majorité des fumeurs est jeune : 65 % de moins de 25 ans. Ils se disent avant tout motivés par le plaisir. Des études plus précises de Marie Choquet et Sylvie Ledoux de l'INSERM, publiées en 1994, portant sur 12 466 adolescents a révélé que 39 % des garçons âgés de 18 ans et 22 % des filles avaient déjà fumé du haschisch. Ces chiffres sont relativement optimistes puisque d'autres admettent que 80 % des adolescents en ont fumé à un moment ou à un autre(42), proportion qui s'élève à 90 % dans certains quartiers au dire des éducateurs de rue. Aucun rempart douanier ou policier ne semble pouvoir réellement faire échec à cette banalisation du cannabis.

Dans ces conditions, conserver une sanction pénale qui n'est pratiquement plus appl' devient dérisoire et déconsidère la justice aux yeux des adolescents. Certains n'ont d'aill plus conscience de violer un interdit tant le phénomène leur parait banal. A vrai dire, il bien que les adolescents, ceux des cités peut-être plus que ceux appartenant à la classe m et à la bourgeoisie, impressionnés par le nombre d'amis atteints de sida qu'ils ont vu m fassent eux-mêmes désormais parfaitement la différence entre le cannabis et les autres dro illicites.
L'usage du cannabis n'est pratiquement pênalisé dans aucun des pays de l'Union Europ L'Espagne, l'Italie et les Pays-Bas qui acceptent la distinction entre drogues douces et dures l'emploient pas à propos de l'usage car aucun de ces pays, en dehors de l'Espagne pour l'usage public, ne réprime directement l'usage des stupéfiants quels qu'ils soient. En revanche, distinction s'effectue dans ces mômes pays à propos de la possession en vue de l'usage, les pe éventuellement théoriques étant plus faibles pour les drogues dites douces. La môme dist est opérée en ce qui concerne le trafic.
L'Irlande et le Royaume-Uni ne font pas la distinction entre drogues douces et dures uniquement entre l'opium et les autres drogues et ne répriment pas l'usage du cannabis. Allemagne en au Danemark la distinction n'existe pas non plus et l'usage n'est pas rép Toutefois, la législation de ces deux pays prévoit l'incrimination et la répression de l'acqui en vue d'usage ce qui constitue une forme indirecte de répression de l'usage. Récemment, la constitutionnelle fédérale de Karlsruhe, le 28 avril 1994, a jugé que dans des cas d'infra mineure il n'était pas raisonnable d'employer la répression et estimé que les auto devraient éviter d'engager des poursuites lorsque le cannabis a été acheté en petites qua pour un usage occasionnel sans danger pour autrui. Il en irait autrement par exemple, m pour de petites quantités, lorsque la substance en cause serait introduite dans des favorisant l'imitation, tels que les écoles, les foyers de jeunes, les casernes, les établisse judiciaires et toutes institutions de même nature. Cette décision a suscité l'adaptation de législation de certains Under, tel que celui de Rhénanie-Palatinat. En Belgique, l'usage n réprimé qu'en public. En résumé, l'usage n'est interdit que dans trois pays : la France, Luxembourg et le Portugal.
L'injonction thérapeutique ne s'applique pas réellement aux usagers de cannabis. Elle ne utile que dans certains cas de cannabisme chronique. Or, les usagers de cannabis constit l'essentiel des personnes interpellées pour usage de stupéfiants. Le nombre d'interpellat pour consommation de cannabis a été de 32 179 en 1992, sur 48 486 interpellations et de 351 en 1993 sur 45 206 interpellations. Il s'agit le plus souvent d'affaires mineures mobilisent les services de police et engorgent les tribunaux.
En France, le cannabis est une substance qui suscite des décisions de police et de ju variables selon les juridictions. L'usage en est sanctionné dans certains lieux, toléré d'autres en fonction des situations locales. Il est évident que les réactions seront différe même si elles ne devraient pas l'être, dans une région où le cannabis est d'usage, sinon banali du moins fréquent et dans une région où sa consommation reste rare. Cela n'en n'est pas m anormal.
Est-ce à dire que le cannabis ne présente aucun danger? Certainement pas, ce qui conduit les à recommander une information sur les dangers éventuels du cannabis, une prévention et réglementation stricte, les autres à refuser toute libéralisation ou dépénalisation de l'usage.
 

4-1-3- L'assouplissement de la législation doit s'accompagner d'une prévention et d'une certaine réglementation de l'usage.

Le cannabis est une substance psychotrope et comme telle a une action sur l'humeur, la conscience et la mémoire, effets différents selon la dose et les modalités d'utilisation. En dehors de l'effet euphorisant, du calme et de la détente, s'observent une altération des capacités de concentration comme le montrent les tests d'intelligence faits au moment de l'absorption, une altération de la vigilance qui peut persister 24 heures et une altération de la mémoire qui est temporaire pour les utilisateurs occasionnels mais peut persister plusieurs semaines chez les gros fumeurs. A fortes doses ou lorsque la résistance du sujet est moindre, se produisent des hallucinations, le sujet passant rapidement de la lucidité à l'obnubilation et aux idées délirantes. Enfin, il est possible d'observer quelques rares cas de rémanence spontanée de une à trois semaines après l'arrêt du toxique. Récemment ont été découverts des récepteurs spécifiques dans le cerveau dont la distribution particulièrement marquée au niveau du cervelet, est remarquablement conservée quelle que soit l'espèce animale considérée, ainsi qu'un médiateur, l'anandamide. Par ailleurs, des changements persistants du métabolisme cérébral ont été observés dans la zone orbito-frontale chez les fumeurs chroniques.
L'usage prolongé et excessif du cannabis peut entrainer un "syndrôme de démotivation' ou asyndrôme déficitaire' qui correspond à l'amotival syndrome des auteurs anglo-saxons. Il est caractérisé par une apathie, une indifférence, auxquelles s'associent des troubles de la concentration et de la mémoire, l'ensemble pouvant, à terme, nuire à l'intégration sociale du sujet. L'ensemble de ces effets peut également perturber ses relations avec son entourage.
Le cannabis augmente le temps de réaction de façon significative et altère les capacités de concentration et d'attention, ce qui peut avoir des conséquences redoutables dans certaines circonstances comme la conduite automobile. Dans une étude américaine rapportée dans le New England Journal of Medicine du 25 août 1994, portant sur 150 personnes ayant eu un comportement imprudent au volant n'étant pas dû à l'alcool, l'analyse d'urine à révélé que 13 % étaient positifs pour la cocaïne, 33 % pour a marijuana et 12 % pour les deux substances.
La fumée d'un 'joint" posséderait une certaine toxicité pulmonaire pour le fumeur actif, mais aussi pour le fumeur involontaire ou passif, comme l'ont montré les troubles des nourrissons ou des jeunes enfants présents dans la pièce où fument leurs parents. Elle s'accompagne d'altérations bronchiques.
D'autres effets ont été rapportés, comme l'action sur l'équilibre immunologique dans les cas de cannabisme chronique, mais celui qui doit retenir l'attention est le passage de THC à travers le placenta pouvant, au même titre que le tabac, provoquer une intoxication du foetus.
Enfin, si le cannabis utilisé isolément, à titre récréatif, n'est pas redoutable, il le devient s'il est associé aux médicaments et à l'alcool.

4-1-4- Les arguments de ceux qui repoussent l'idée d'une libéralisation ou d'une dépénalisation sont également nombreux.

Les usagers d'héroïne ont très souvent commencé par consommer du cannabis. La proportion est estimée de façon variable selon les statistiques. Elle est de 40% dans une enquête de F. Facy(43) à 85 % des individus. L'antériorité du cannabis dans près de 100 % des cas ne fait aucun doute pour les jeunes de banlieue que certains membres de la commission ont pû rencontrer.
Si donc les usagers de cannabis n'évoluent vers les drogues dures que dans une faible min force est de reconnaître que la plupart des toxicomanes lourds se sont initiés avec ce produit. ne peut, dès lors, présenter comme marginale cette escalade qui est évaluée de 5 à 10 %. T mesure de libéralisation pouvant laisser raisonnablement présumer une augmentation de consommation, pourrait faire courir le risque d'une augmentation corrélative du nombre sujets atteints de cannabisme chronique ou dépendant à d'autres drogues telle que l'héroïne.
La consommation abusive de cannabis, même sans provoquer les dégâts observés avec les dro dures, peut être associée à des conduites de rupture sociale: absentéisme scolaire, délinqu impossibilité d'assurer un travail stable, situation de rupture familiale.
Le cannabis en lui-même n'est pas une cause suffisante pour provoquer uhe schizophréri peut cependant révéler ou aggraver cette pathologie, même à doses modérées, chez des su prédisposés. Plusieurs études ont en effet montré que le cannabis pouvait être un fa déclenchant. Dans une enquête prospective suédoise(44), les jeunes qui faisaient un u frêquent du cannabis avant l'àge de 20 ans, avaient 6 fois plus de risque de développer schizophrénie dans les 15 années suivantes. Dans plusieurs autres études, rage du début de schizophrénie était plus précoce chez les fumeurs de cannabis. Le dêbut de la maladie est so plus brutal et peut n'être précédé d'aucun trouble prémonitoire de la personnalité. Par aill le cannabis peut aussi être à l'origine de troubles anxieux, d'attaques de panique ou décompensations dépressives.
Au moment où l'occident s'interroge sur les méfaits du tabac et que dans certaines dérnocr (les USA notamment) on songe dans certains milieux à tenter de faire interdire la consom du tabac, on peut s'interroger sur la cohérence des réflexions, si dans le même temps, considêre qu'il faut dépénaliser l'usage du cannabis.

4-1-5- L'innocuité ou le danger du cannabis dépend de plusieurs facteur

D'abord de la forme sous laquelle il est consommé puisque l'huile a une teneur en THC beau plus élevée que la résine dont la teneur en THC est elle-même plus êlevée que celle de l'herbe. qualité du produit est un deuxième facteur puisqu'il peut varier avec la sélection et les métho de culture. On sait que les hollandais cultivent désormais une variété de cannabis sous serr appelée nederwiet, dont la teneur en principe actif s'élève à 20 % voire 40% au lieu de 5 pour le cannabis d'origine marocaine. Cette culture préoccupe d'ailleurs les autorit néerlandaises puisqu'un groupe de travail a êté chargé de réexaminer la législation, envisag d'en réprimer la production. La fréquence d'utilisation est un troisième facteur. Le cann n'est pas dangereux lorsque l'usage est occasionnel ou en faible quantitê. Il peut le devenir est répété ou à fortes doses. Enfin, la personnalité de l'utilisateur joue un rôle. Les e psychiques du cannabis varient d'un sujet à l'autre. Tel n'aura qu'un sentiment agréable et ivresse transitoire, tel autre pourra déclencher des troubles psychiques préoc,cupants.
Le problème du cannabis rejoint en partie celui de l'alcool et du tabac dont on peut faire un u modéré mais qui peuvent aussi être à l'origine d'abus, d'accidents et de complicati dangereuses, très onéreuses pour la société. La différence est que les complications liées cannabis se manifestent plus précocément et atteignent des individus dans l'ensemble beauc plus jeunes.
 

4-1-6- La commission s'est partagée. Une majorité de ses membres (9 sur 17) s'est prononcée pour une dépénalisation de l'usage du cannabis et de sa possession en faible quantité, mais sans prendre de mesures concernant sa distribution, au moins dans un premier temps. Elle souhaite en effet procéder par étapes et pouvoir contrôler d'abord l'effet de cette mesure qui pourrait être l'amorce d'une rationalisation du régime juridique des substances psychoactives. Cette dépénalisation devrait s'accompagner d'une réglementation.

Les arguments en faveur de cette mesure ont été largement exposés dans les chapitres précédents. Sans vouloir les reprendre, il ne paraît pas souhaitable à cette majorité d'inclure dans le même texte législatif des faits aussi différents que fumer du cannabis ou fumer du crack et/ou s'injecter de l'héroïne, à longueur de journée, actes de rupture sociale, de révolte, d'autodestruction.
Dans leur esprit, il ne s'agit pas de dépénaliser totalement l'usage du cannabis, mais de pénaliser l'usage d'une autre manière, rejoignant en cela les réflexions émises par le Comité National d'Ethique.
Ils estiment en effet qu'une réglementation, effectivement appliquée, serait préférable à la situation actuelle où l'usage du cannabis est, au moins dans de nombreux endroits, banalisé et où l'interdit se révèle le plus souvent formel.
La réglementation comporterait l'interdiction de fumer du cannabis avant l'âge de 16 ans, en raison de la *démotivation° et de la I'désocialisatiorr que cela peut provoquer, l'interdiction de fumer dans tous les lieux publics (notamment dans les lycées, collèges, foyers de jeunes, universités, casernes et établissements judiciaires), ceci en raison du caractère incitatif que cela peut avoir, et de la possibilité d'un 'cannabisme passif° connu chez le nourrisson et le jeune enfant de parents fumeurs.
Elle comporterait également la répression de l'ivresse cannabique sur la voie publique ou dans les lieux publics, la création d'un délit de conduite sous l'emprise du cannabis, l'interdiction de son usage dans les métiers dits de sécurité tels que contrôleurs aériens, pilotes, conducteurs de TGV, entre autres.
Ces mesures devraient être précédées et accompagnées d'une prévention efficace portant sur les éventuels effets néfastes du cannabis, d'une évaluation périodique, non seulement de la consommation du cannabis mais aussi de celle des opiacés, de la cocaïne et du crack, après avoir défini les bases de cette évaluation préalablement à toute modification, de la poursuite des recherches neurobiologiques sur l'action du cannabis. Elles devraient également s'accompagner d'une action envers certains pays afin qu'ils limitent la production d'un cannabis à forte teneur en TFIC.
La santion de l'incitation à la consommation (art. L. 630, du Code de la Sané Publique) doit être maintenu et appliqué.
S'il n'existait aucune aggravation de la situation dans un délai de deux ans, on pourrait alors envisager une véritable réglementation du commerce avec un contrôle strict de l'Etat.
En revanche, si la situation montrait une nette aggravation ou si les recherches effectuées révélaient des faits nouveaux péjoratifs, on pourrait envisager de revenir sur la dépénalisation comme l'a fait la Suède en 1977.

Cependant un certain nombre de membres de la commission considérant que, dès lors que dépénalise l'usage, il est incohérent et hypocrite de ne pas associer d'emblée à c dépénalisation une réglementation du commerce avec contrôle strict de l'Etat, auraient sou qu'un tel contrôle soit d'emblée mise en oeuvre.

Une minorité des membres de la commission (8 sur 17) s'opposent à la dépénalisation de l'usage du cannabis.

Ils pensent qu'il y a difficulté à faire coexister un interdit d'ordre moral avec une suppres de l'interdit légal et précisent que toute interdiction non assortie de sanction devient en français une autorisation. Dès lors qu'on annonce la levée de la pénalisation de l'usage, membres considèrent qu'il sera très difficile aux parents, aux êducateurs, aux responsables lycêes et collèges, de défendre l'idée de cette interdiction. Il sera également très difficile résister à la pression des dealers qui • pourraient vendre leurs produits à la sortie établissements en expliquant que le consommateur n'encourra aucune poursuite. Un d'air' supplémentaire serait ainsi offert au trafic.
Ils émettent la crainte que le produit ne soit rapidement "banalisê" et que les jeunes les vulnérables, les plus démunis socialement et culturellement, soient les plus exposés. Pour un espace de trangression de premier degrê refusant la consommation du cannabis est élément de prévention, en amont de l'accês aux drogues dites dures.
Ils pensent par ailleurs que, s'agissant du cannabis, une mesure de libéralisation n'a auc incidence favorable sur une politique de réduction des risques qui vise essentiellement drogues injectables. Ils estiment de surcroit que les réglementations se rapportant à l'âge consommateurs, à la consommation dans les lieux publiques, à la profession, seraient difficiles à appliquer.
Il ne leur semble pas que le nombre des usagers de cannabis en France fasse de consommation un phénomêne culturel d'ampleur suffisante pour justifier des bouleversem légaux trop importants et sur lesquels il serait difficile de revenir.
En tout état de cause, ils estiment peu cohérent pour le crédit de l'Etat et l'intérêt général s'orienter vers la permission d'une consommation d'un produit néfaste pour la santé tout entreprenant, notamment dans les êtablissements scolaires, une politique de préventi dénonçant le caractère nocif de ce môme produit.
Ils ne s'opposent toutefois pas à une évolution des textes qui prendrait en compte la spécif du cannabis sans éluder l'interdit.

4-2- Dans quelle mesure l'interdit des drogues dites dures dolt-11 être posé par la loi ?

4-2-1- L'affirmation de l'interdit

Toutes les personnes entendues par la commission se sont montrées favorables à ce que l'usa des drogues dites dures, soit dissuadé sous une forme ou sous une autre.
Cette question a fait l'objet d'importants débats et a opposé, nous l'avons vu, deux gro sensiblement égaux au sein de la commission, les uns partisans du maintien de la pénalisation l'usage de ces drogues, les autres non. En fait, les partisans du maintien de la pénalisation l'usage sont moins attachés au principe de la punition qu'à la signification morale et sociale de l'interdiction légale d'une pratique.
Ils voient dans le maintien d'un interdit pénal un garde-fou dissuasif contre un accroissement de la consommation. Ce point sera discuté de façon plus générale à propos du débat relatif à la distribution contrôlée de produit. Mais sur la question spécifique de l'inscription de l'interdit dans la loi, ils avancent en outre deux idées principales qui méritent d'être précisées. L'interdit légal leur paraît justité par l'appui qu'il apporte à ceux qui cherchent à dissuader les jeunes de faire usage de ces substances, et l'affirmation par cette fermeté législative d'un sentiment de responsabilité collective.

L'appui aux médiateurs

Les partisans de la pénalisation de l'usage font valoir que l'effacement des repères moraux, les tensions qui pèsent sur la cellule familiale et la diffioulté dans laquelle se trouvent les différents médiateurs adultes qui se trouvent en relation avec les jeunes susceptibles de se droguer dès lors qu'ils cherchent à promouvoir un système de valeurs contraignantes ne pourrait qu'être aggravés par une dépénalisation de l'usage de drogue. Comme le relève u'n spécialiste : 'La fonction symbolique de la loi positive est affirmée tout particulièrement pour les stupéfiants".(45) Les partisans du maintien de la pénalisation au sein de la commission ont estimé que cette spécificité était justifiée.

La responsabilité collective

Cette seconde idée complète la première. Ses partisans conçoivent l'interdit légal de l'usage de drogue comme le seul ancrage possible d'un refus collectif d'abandonner l'usager à son sort. Pour eux, la dépénalisation de l'usage conduirait à abdiquer toute responsabilité collective face à la détresse des toxicomanes, et priverait la collectivité publique de toute possibilité de prise en charge faisant appel à la contrainte. La dépendance du toxicomane exclut, à leurs yeux, que la société s'en remette aux intéressés du soin de décider d'interrompre leur pratique.
A ces deux arguments s'ajoutent, aux yeux des services répressifs et judiciaires, les possibilités que l'existence d'un délit d'usage, assorti d'un régime de garde-à-vue offre dans la répression du trafic.
Ces arguments, qui ont conduit neuf membres de la commission à préconiser le maintien d'un interdit pénal de l'usage des drogues ont été critiqués par les huit autres au motif que tous ces arguments étaient réversibles, et qu'aucun d'entre eux ne justifiait le tribut de maladies et de morts payées par les toxicomanes à la clandestinité.
Ils ont ainsi indiqué qu'il paraissait possible et souhaitable de formuler un interdit par des voies autres que pénales, et qu'un discours trop général sur la perte des valeurs ne devait pas effacer les possibilités concrètes d'une prévention dont les services répressifs ne sont pas les meilleurs agents.
Plus généralement, les opposants à la pénalisation se sont élevés contre l'idée que la répression de l'usage pouvait être un moyen pour la société de 'tendre la main" au toxicomane. Ils se sont émus du poids de l'irrationnel, et notamment du rôle qu'ont joué les images de la 'zone franche' du parc du Letten, à Zùrich, qui a accrédité l'idée que tolérance et abandon étaient une seule et même chose, quand la majeure partie des pays d'Europe, qui ne poursuivent plus l'usage, conservent des politiques de prévention et d'intégration.

Il leur apparaît au contraire que la logique de la position répressive est de sacrifier une part travail de prévention et de réduction des risques à la poursuite d'un objectif de réduction consommation de drogues que la répression n'a pas perrnis d'atteindre jusqu'à présent. Il semble que la montée des risques sanitaires et l'état de très grande détresse sociale de c toxicomanes qui en est inséparable, rendait cette position irréaliste et la condamnait
Ils ont, en outre, fait valoir que l'idée selon laquelle la pénalisation traduisait un sentiment responsabilité collective à l'égard de la drogue était critiquable, et qu'il pouvait également affirmé qu'il entretenait une diabolisation du phénomène qui pouvait conduire la population à décharger sur la police de sa prise en charge, comme c'est le cas aujourd'hui. La dépénali peut, selon eux, mettre l'accent sur la nécessité de maintenir auprès des jeunes, et dans quartiers les plus exposés aux violences de tous ordres, des médiateurs capables de leur do des repères, la toxicomanie n'étant qu'un des risques parmi d'autres auxquels ces jeunes exposés. Beaucoup de personnes entendues par la commitsiortent insisté sur ce point.
Enfin, ceux des membres de la commission qui avaient une expérience' professionnelle associative du travail de prêvention auprès des personnes en grande difficulté sociale ont mis doute l'idée selon laquelle la pénalisation peut constituer une possibilité concrète d'aider chez lesquels une lourde toxicomanie est associée à des difficultés de vie anciennes et multipl
Deux positions tranchées se sont donc affrontées. Les uns estiment que la répression de I' est dissuasive pour le citoyen, utile pour les services de police, qu'elle permet de prendre charge des toxicomanes et concourt à la rêsorption du phénomène. Les autres estiment que objectif de résorption est fictif s'il est poursuivi de cette manière, et qu'il devient danger dès lors que l'interpellation des usagers contribue à faire obstacle à ce que soient prévenus risques très graves pour la santé publique.
Les partisans de la pénalisation de l'usage des drogues illicites, autres le cannabis, sont majoritaires, (9 contre 8) mais ils souhaitent que son maintien s'accompagne d'une modification profonde de la loi.

4-2-2- La sanction de l'interdit.

Une grande majorité de la commission s'est prononcêe contre le principe de l'emprisonne des usagers de drogue. Le fondement de cette position recoupe largement les critiques qui ont faites à propos de la législation en vigueur, et il n'est pas besoin de les reprendre.
Les partisans du maintien d'une incrimination de l'usage simple ont toutefois souh rechercher une procédure et une peine adaptées à la situation des toxicomanes. On a relevé effet que le fondement de leur position ne résidait pas dans un attachement au principe de punition, mais à la possibilité d'exercer une action contraignante dans l'intérêt des usagers.
A cette position de principe s'ajoute le souci constamment formulé de moduler les sanctions fonction de la nature des infractions.

La contravention

Dans cette perspective, la possibilité de substituer une simple contravention à une éventu peine de prison, suggérée par de nombreux intervenants, a été évoquée à de nombreu reprises mais écartée par une majorité de partisans de la pénalisation, dans la mesure où c solution ne permet pas, juridiquement, d'exercer des mesures de contrainte de carac °thérapeutique% sur les intéressés. Certains lui reprochent en outre de ne pas viser à une p en charge adéquate du problème posé par la toxicomanie, et de n'avoir d'autre effet d'aggraver les difficultés financières dans lesquelles se débattent de nombreux toxicomanes du fait du coat des produits interdits, sans chercher à porter remède à leur situation.
La contravention présenterait toutefois un avantage : dans l'esprit du public et des médecins, un toxicomane ne serait plus un délinquant en liberté, mais simplement quelqu'un qui s'expose, lorsqu'il fait usage du produit, à une sanction ponctuelle. Aussi serait-elle un progrès dans la compatibilité de l'action répressive avec la réduction des risques.

Un système progressif de type "permis à points"

D'autres membres de la commission ont évoqué la possibilité de créer un système progressif, de type °permis à points% dans lequel les mesures contraignantes n'interviendraient qu'en bout de chaîne. Outre les difficultés juridiques qu'il soulève, un tel système, par ailleurs séduisant, serait três lourd à gérer, car il impliquerait un fichage administratif des toxicomanes, chaque citoyen n'étant pas appelé à se voir délivrer un tel °permise, le terme se rêvélant d'ailleurs juridiquement impropre. En outre, si ce système vise à ne recourir aux mesures de contraintes que lorsqu'une dépendance au produit est susceptible de s'instaurer, rien ne garantit que la multiplication des infractions puisse être regardée comme un symptôme de dépendance. D'autres facteurs entrent certainement en ligne de compte.
La commission a donc écarté un tel système, tout en retenant certains des principes qui l'inspirent.

Les possibilités ouvertes par le nouveau Code Pénal

Les partisans du maintien d'un délit d'usage préfèrent rechercher une solution plus souple exploitant les possibilités ouvertes par le nouveau code pénal, prioritaioz- lent orientée, non plus vers la recherche d'une désintoxication à tout prix, mais vers celle de mesures d'accompagnement susceptibles d'aider à restaurer un lien entre un individu plus ou moins marginalisê et la société.
*    Ces possibilités résident d'une part dans l'utilisation des peines de substitution, telles que les jours-amendes, les privations de droits prononcêes à titre principal, le travail d'intérêt général, d'autre part les possibilités d'individualisation de la peine, qui comportent les différentes formes d'ajoumement du prononcé de la peine ou du sursis, avec ou sans mise à l'épreuve, ainsi que l'exécution de celle-ci en semi-liberté.
*    Dans ce cadre, les partisans du maintien d'un délit d'usage préconisent une *réponse graduelle' à ce délit qui associerait :
- le traitement des procédures d'usage illicite en temps réel, déjà pratiqué dans certains parquets, permettant de convoquer l'usager devant le magistrat à l'issue de la garde-à-vue ;
- l'institution, avant la décision de poursuite, d'un bilan psychologique et social de la situation de l'intéressé, pour lequel des structures existent déjà dans certains tribunaux.
- l'impossibilité qu'une première infraction aboutisse à une peine de prison.
- l'existence, en dernier recours, d'une peine d'emprisonnement correspondant à la catégorie la plus basse actuellement retenue par le code pénal, soit 6 mois au plus, éventuellement assortie d'une peine d'amende .
- l'assimilation de la possession de produits stupéfiants pour la consommation personnelle à l'usage illicite, dans la norme légale d'incrimination. Dans ces conditions, la personne interpellée en possession de très faibles quantités de stupéfiants ne pourrait plus
considérée que comme usager sauf preuve de l'offre à autrui des produits détenus ou transp
La première infraction, hors les cas de simple mise en garde avec classement de:liai-faire, donnerait lieu qu'à une mesure de protection judiciaire, d'une durée maximum d'une an ordonnée par le président du tribunal et portée au casier judicaire, mais dans une catégorie ne parviendrait pas à la connaissance des employeurs. Elle associerait, en fonction de situation de dépendance réelle du toxicomane, une action éducative et un suivi sanitaire s'il nécessaire. La mise en oeuvre de ces mesures, sous le contrôle du juge d'application des pei serait confiée aux structures éducatives dépendant des comités de probation et du secteur agréé. Elle s'appuierait sur un réseau d'associations agréées qui devrait, pour jouer pleine son rôle, être sensiblement renforcé par rapport à ce qu'il est aujourd'hui.
Le retour aux sanctions pénales ne serait possible qUe pour l'usager qui choisirait de soustraire à la procédure.
Pour les infractions suivantes, l'autorité chargée des poursuites pourrait opter entre convocation devant un tribunal, qui disposerait des possibilités d'aménagement de la p rappelées plus haut, ou la convocation devant le magistrat du parquet. Le procureur pou alors choisir de poursuivre ou de surseoir aux poursuites par une mesure de placement protection judiciaire provisoire pour une durée de six mois.
Un tel système aurait l'avantage d'être moins rigide que l'injonction thérapeutique. Sa mise oeuvre nécessiterait une évaluation préalable des moyens disponibles dans chaque départent et exigerait vraisemblablement un accroissement considérable de ces moyens, ce qui pose question de l'affectation altemative possible des sommes qui seront ainsi dépensées. Faute cf effort de grande ampleur, il resterait largement lettre morte, comme l'a quasiment été, vi ans durant, l'injonction thérapeutique.
Ses promoteurs proposent en outre une remise en ordre des différentes incriminations pén en matiêre de stupéfiants, qui vise dans son principe à mieux distinguer les cas de vente d'importation qui sont étroitement associés à l'usage personnel, des véritables cas de trafic. propositions sont détaillées en annexe au présent rapport.
S'y ajouterait la possibilité, en particulier pour les parents, de recourir à une mesure protection judiciaire.

4-2-3- Les compléments d'une dépénalisation de l'usage des drogues illicites autres que le cannabis.

Dans l'esprit de ses partisans, la dépénalisation de l'usage de ces drogues n'est pas une fin en Elle doit permettre une prévention efficace et une meilleure politique de réduction des risqu Elle devrait également s'inscrire dans la perspective d'une plus grande cohérence du régi juridique des substances psychoactives.
En premier lieu, il est difficile de tolérer l'usage des drogues illicites avant un certain âge pourrait être celui de la majorité, soit 18 ans.
En second lieu, elle implique que soient réprimés les comportements à risque qui peuvent è associés à l'usage de drogue.
Aujourd'hui, si l'usage de drogue peut être puni d'emprisonnement, la conduite d'un véhicule automobile sous l'empire de substances psychoactives licites ou illicites autres que l'alcool n'est pas sanctionnée. Une récente étude publiée dans le New England Journal of medicine(46) a foumi les résultats inquiétants à cet égard qui sont analysés plus haut. Ils ne sont évidemment pas transposables, mais donnent une mesure du problème dans un pays qui a, malheureusement, souvent quelques années d'avance en matière de consommation de stupéfiants. Et les térnoignages recueillis par la commission indiquent que le problème se pose en France, sans que le nombre d'accidents ni la mortalité qui lui sont associés puissent aujourd'hui être chiffrés avec exactitude. La mortalité routière associée à l'alcool incite toutefois à ne pas mésestimer celle qui pourrait résulter de l'usage de drogues illicites.
Des voix de plus en plus nombreuses s'élèvent donc pour souligner qu'il serait juridiquement plus logique, socialement plus efficace et psychologiquement plus responsabilisant de faire porter l'effort de la collectivité sur la répression des conduites présentant des risques pour autrui que sur l'usage simple de substances psychoactives. S'agissant du problème précis de la conduite automobile, dont on rappellera qu'elle pose un prOblème de santé publique d'une ampleur plus grande que la toxicomanie, la commission recommande que le point soit fait rapidement sur les différentes techniques de test disponibles, et que des programmes de recherche soient engagés, si la chose paraît nécessaire, pour permettre un contrôle fiable, sur une vaste échelle, de l'usage de substances psychoactives par les conducteurs de véhicules.
D'autres comportements devraient être interdits en cas de dépénalisation de l'usage. Il s'agit notamment de l'usage public, qui pourrait être soumis à des restrictions sévères, et surtout de l'incitation, et notamment l'incitation des mineurs à l'usage.
Enfin, le développement d'une politique de réduction des risques ne doit pas se limiter, dans l'esprit des toxicomanes, à la protection de leur propre santé, mais s'inscrire dans un véritable pacte de santé publique qui implique par exemple que des comportements abusifs présentant des risques sanitaires, tels que l'abandon de seringues usagées sur la voie publique, soient sévèrement réprimés.
Pour ceux qui se montrent favorables à une dépênalisation de l'usage simple, de telles rêgles sont non seulement une consêquence logique de la dépénalisaton et une condition de son acceptabilité sociale, mais également l'amorce de l'évolution du rêgime juridique des substances psychoactives vers une meilleure application des règles de droit. Ils prennent acte du caractère limité des moyens de la répression et se soucient de leur bonne utilisation. Ils voient dans la dépénalisation l'occasion d'éduquer les toxicomanes et la population à une coexistence respectueuse de la liberté et de la sécurité d'autrui. Dans cette perspective, l'accent est donc mis sur la responsabilité individuelle.
En effet, à supposer que cela fût souhaitable, les usagers de drogues ne peuvent en effet être pourchassés en permanence. Dans l'esprit des tenants de la dépénalisation, les moyens disponibles pourraient être mieux utilisés qu'ils ne le sont aujourd'hui. On rappellera par exemple que les deux tiers des interpellations pour usage simple en 1993 l'ont été pour usage de cannabis, ce qui donne la mesure de l'énergie consacrée à faire pression aujourd'hui sur les aspects les plus bénins et les plus répandus de l'usage de substances psychoactives, quand certains comportements dangereux pour autrui restent ignorés de la législation. Il est toutefois observé que pour une large part les usagers sont interpellé en situation d'achat de leur produit à un dealer et que leur audition est nécessaire en droit pour confondre ces derniers.
 

4-2-4- Quelle place pour la lutte contre la dépendance dans un régime Juridique de la drogue ?

Dans le prolongement de certaines des critiques adressées à la loi du 31 décembre 1970, commission s'est donc interrogée sur les possibilités concrètes de prendre en compte I caractérisé par la dépendance d'une personne, et non l'acte caractérisé par l'usage d'un produit.
Dans cette hypothèse, la réponse ne peut se trouver sur le terrain pénal, qui ne connaït que actes et suppose une responsabilité et une liberté du sujet, quand c'est précisément l'aliénai' de celles-ci qui est en jeu ici.
Deux grandes tendances se sont exprimées parmi les partisans d'une dépénalisation de l'usa des drogues.
La première est une tendance médicale où la prise en charge des toxicomanes serait contée médecins. Dans cette éventualité, la possibilité de retenir le patient dans un service hospital' a été évoquée. Cela ne semble actuellement possible que dans cieux circonstances:
- les alcooliques dangereux placés sous le contrôle de l'autorité sanitaire depuis la loi du avril 1954, à la suite de poursuites judiciaires d'un certificat médical ou du rapport d' assistante sociale (articles L 355-1 à 355-3 du Code de la Santé Publique), mesure p appliquée.
- l'internement administratif à caractère sanitaire dont la mise en pratique e particulièrement lourde (aarticle L-333 à L-342 du code de la santé publique) et n'irait dans le sens d'une évolution sociale qui a récemment conduit à la réforme du placement d'oit dans le sens d'un accroissement des garanties offertes aux intéressés.
Quant à la seconde tendance, envisageant une prise en charge judiciaire sous forme d'une aux personnes*, en dehors de toute infraction pênale, elle mérite sans doute une étu approfondie, mais soulève de sérieuses objections, notamment quant au respect des libe publiques, dépassant même aux yeux de certains membres de la commission, celles pouvant formulées contre la loi pénale à laquelle elle prétend se substituer.
Sous sa forme la plus aboutie, la proposition prévoit l'institution de juges spécialisés. formés une connaissance concrète des problêmes de la toxicomanie et des moyens disponibles pour en aide aux drogués.
Ces juges rempliraient une double fonction. La première serait celle d'un juge de tutelle sous surveillance duquel seraient placés les toxicomanes dont il aurait été établi que leur dépen est de nature à les rendre dangereux pour eux-mêmes ou pour autrui. Dans l'esprit d promoteurs de cette solution, la saisine de ce juge serait largement ouverte, et pourr notamment être le fait de l'entourage de la personne concernée. La seconde fond s'apparenterait à celle du juge d'application des peines ; ces juges qui n'auraient pas de po de décision, auraient pour mission d'aménager la peine à laquelle des toxicomanes auraient condamnés pour d'autres délits, de façon à ce que leur problème de toxicomanie s effectivement traité pendant la durée de la peine.
On voit qu'une telle solution, sans renoncer au principe d'une contrainte exercée par la soc' sur les toxicomanes à raison de leur seule toxicomanie, s'efforce de °coller à la réalité phénomène et d'y adapter l'intervention judiciaire, en abandonnant l'interdit de l'usage au profit de la prise en compte de la dépendance.
L'idée émise de recruter, pour ces fonctions, des magistrats au sein des travailleurs sociaux auxquels cette fonction offrirait un débouché de carrière, a paru intéressante à la commission, mais elle suscite aussi un débat sur le recrutement et la formation des juges, qui dépasse largement la mission impartie à la commission.
Quelles que soient les solutions éventuellement adoptées, les membres de la commission insistent sur le fait qu'elles ne devraient pas intervenir avant que les procédés d'évaluation et les moyens sanitaires et judiciaires suffisants aient été mis en place.

5 - Peut-on améliorer la répression du trafic?

La France dispose des structures nécessaires pour lutter efficacement contre le trafic. (annexe 5) Doit-elle opter pour l'une ou l'autre des formuh3s eXpérimentées à l'étranger ?

5-1- Les exemples à l'étranger.

En fonction des systèmes pénaux et procéduraux en présence dans chacun des pays (accusatoire ou inquisitoire) se sont développées des structures adaptées. Cependant, on s'aperçoit qu'il est rare de trouver des Etats où les services répressifs soient vraiment soudés et homogènes.
- Aux U.S.A, une force spéciale a été crée pour lutter contre les trafics de stupéfiants, la Drug Enforcement Administration (DEA). Cependant, les US Customs agissent de leur côté ainsi que le F.B.I. à telle enseigne que, récemment, a été constaté un rapprochement FBI/DEA pour éviter que ces deux grandes entités ne se concurrencent abusivement.
- En Grande Bretagne, le National Council Intelligent Service (NCIS) est à prédominance douanière. Les douaniers ont la qualité de °Constable et Procureur' ; cela au détriment de Scotland Yard et de la collaboration avec les polices étrangères qui ont du mal à trouver un interlocuteur.
- En Allemagne, le Bundeskriminalamt et la Zollkriminalamt cohabitent, parallèlement aux Landkriminalamt qui vivent en autarcie dans un système fédéral difficile à contrôler.
- En Italie, on a créé la D.C.Anti-Drogue. Cette structure regroupe les quatres services répressifs importants d'italie (carabiniers, Guardia di Finanza, Police d'Etat et Douanes). La Direction est assurée alternativement par l'un ou l'autre des services. Au niveau national, il ne semble pas que l'entente soit cordiale d'autant qu'une structure anti-mafia luttant contre le crime organisé cohabite et s'occupe également des stupéfiants.
On pourrait multiplier les exemples où prédominent, soit le système à l'américaine fondé sur les uTask Force, soit le système à l'anglaise fondé sur la prédominance douanière, soit le système français reposant sur la °saine émulation'. des forces répressives policières, militaires et douanières.
On le voit, le système idéal n'existe pas. Il semble cependant que la souplesse du système français doit être privilégiée en le remodelant.
 

5-2 Propositions pour améliorer la lutte contre le trafic des stupéfiants en France.

Si chaque institution respecte ses sphères de compétence et remplit son .ttle, le fonctionnement doit être satisfaisant. Encore faut-il que ce système soit contrôlé.

Il serait nécessaire que les moyens de la lutte contre le trafic soient renforcés.

Il convient de donner les moyens matériels et humains :
- à l'Office Central pour la Répression du Trafic Illicite des Stupéfiants afin qu'il remplisse son rôle ;
- aux brigades spécialisées des Services Régionaux de Police Judiciaire et à la préfecture de Police, aux Sûretés Urbaines, aux Sections de Recherche et aux Brigades, de recherche de Gendarmerie.

La création d'un organe de contrôle indépendant serait intéressante.

Ce rôle pourrait étre joué par un 'Conseil de médiation' rattaché au Premier ministre.

Il pourrait être constitué de hauts fonctionnaires et magistrats représentant le ministère de la justice, de l'intérieur, de la défence, du budget. Sa composition pourrait être la suivante : le chef de l'office central pour la répression du trafic illicite des stupéfiants, le chef de la direction nationale de la recherche et des enquêtes douaniaires, un général représentant la gendarmerie, et un haut magistrat de la direction des affaires criminelles et des grâces. Le conseil serait chargé ponctuellement d'examiner toutes les affaires ou questions nécessitant un arbitrage en amont et toute anomalie de fonctionnement en aval, et rendrait un avis obligatoire.
Cet organe ne serait donc pas une structure permanente de plus, puisqu'il réunirait régulièrement les professionnels concemés.

L'avenir des autres structures

Le secrétariat général du comité interministériel pour les questions de coopération économique européenne (SGCI) doit évidemment remplir son rôle de conseil auprès du Premier ministre pour les questions européennes, le service des affaires européennes et intemationales (SAEI) pour le garde des sceaux et la sous-direction de la sécurité pour le ministère des affaires étrangères.
La seule obligation pour toutes ces structures devrait être le respect des organes existant en matière de lutte contre le trafic, en particulier l'OCRTIS qui donne un avis opérationnel et technique.
Tout litige serait examiné par le Conseil de Médiation.

13 PELLETIER M. Rapport au Président de la République: Mission d'études sur l'ensemble des problèmes de la drogue, La documentation française. Paris, 1978.

14 TRAUTMANN C. Lutte contre la toxicomanie et le trafic des stupéfiants. Rapport au premier ministre. La documentation française. Février 1990.

15 REISINGER M. Arrêter l'héroïne. édit. Complexe, 1990.

16 FARRELL M., STRANG J., NEELEMAN J., REUTER P. Policy on drug misuse in Éurope. British Medical Journal, 5 mars 1994, p. 609-610.

17 KpzEL N.J., LAMBERT E.Y., Une évaluation à partir de données épidémiologiques et ethnographiques, Futuribles, mars 1994, p. 57-72.

18 KOZEL N.J., LAMBERT É.Y., article précité, p. 71.

19 VINCENT J.D. La biologie du plaisir. La Presse Médicale, 1994, 23, 1871-1876.

20 LERT F., FOMBONNE E., La Toxicomanie. Vers une évaluation de ses traitements. La documentation Francaise. p. 61.

21 ANGEL P., La famille - lieu et rempart contre l'exclusion: la paradigme des familles de toxicomanes. Colloque de l'association des amis du mensuel passages, paris, 1992.

22 BERGERET J., Les toxicomanes parmi les autres. 1990. Odile Jacob édit. p. 219.

23 RFAS, avril 1993, La santé des jeunes en milieu scolaire. p. 123.

24 LANGLAIS J.L. Drogue: le problème de tous. Editorial dans Le Rgaro du 18 octobre 1994.

25 CHOOUET M., LEDOUX S. Adolescents. 1994. INSERM édit. p. 121.

26 CHARPAK Y., NORY F., BARBOT J. La prise en charge des toxicomanes héroinomanes par les médecins généralistes. Rev. Epidem. et Santé publ., 1994, 42, 224-234.

27 INGOLD F.R. Action nationale. Eau de javel. IREP, septembre 1994.

28 m. REISINGER, Étude pour les Communautés Européennes, 1993.

29 La santé en milieu carcéral, rapport du Haut Comité de la Santé Publique, 1994.

30 P. ESPINOZA, Sida en prison, Rétrovirus, mars 1989.

31 m. REISINGER M. Arrêter l'héroïne, édit. Complexe, 1990, p. 156.

32 Administration pénitentiaire. Rapport annuel d'activité 1993. Ministère de la Justice. p. 216

33 DEGLON J.J., Le traitement à long terme des héroïnomanes par la méthadone. Edit. Médecine et Hygiène. Genève. 1982.

34 LERT F., FOMBONNE E., précité, p. 123

35 II y a plus de 2 000 personnes suivant un traitement de substitution à la méthadone dans la seule ville de Liverpool.

36 South Sefton Community Drugs Team, 18 Great Georges Road, Waterloo, Liverpool.

37 MARKS J., Deaths from methadone and heroïn, Lancet, 1994, I, p. 976.

38 A Genève, les médecins généralistes sont autorisés à prescrire de la méthadone à un maximum de dix personnes.

39 CASTEL R. (sous la direction de), Les sorties de la toxicomanie, Paris, 1992, GRASS/MIRE

40 LERT F., FOMBONNE E., La toxicomanie. Vers une évaluation de ses traitements. INSERM, Documentation francaise, 1989.

41 TRAUTMANN C. °La lutte contre la toxicomanie et le trafic des stupéfiants% rapport au Premier Ministre, La documentation française, 1990, p. 236.

42 HOVNANIAN L. Les quatre stades de la toxicomanie. Communication à l'Académie Nationale de Médecine le 7 uin 1994.

43 FACY F. Drogues et toxicomanies. Dossiers documentaires. INSERM. Nathan édit. Paris. 1993.

44 ANDREASSON S., ALLEBECK P., ENGSTROM A., RYDBERG U.,Cannabis and schizophrenia: a longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet 2, 1987,1483.

45 o. RALET, cité dans "Penser la drogue, penser les drogues', ouvrage collectif sous la direction dA. EHRENBERG.

46 BROOKOFF D., COOK C.S., WILLIAMS C., MANN C.S. Testing reckless drivers for cocaïne and marijuana. New England Journal of Medicine. 1994, 331, 518-522.