| 61.9% |  | France |
| 11.1% |  | United States |
| 10.3% |  | Canada |
| 5.2% |  | Belgium |
| 3.7% |  | Switzerland |
| 1.6% |  | Japan |
| 0.8% |  | Lebanon |
| 0.7% |  | United Kingdom |
| 0.4% |  | Luxembourg |
| 0.4% |  | Netherlands |
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LA SANTÉ MENTALE ET LES ADDICTIONS CHEZ LES PERSONNES SANS LOGEMENT PERSONNEL D’ILE-DE-FRANCE
Samedi, 16 Janvier 2010 00:00 | 
Écrit par Anne Laporte & Pierre Chauvin | 
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LA SANTÉ MENTALE ET LES ADDICTIONS CHEZ LES PERSONNES SANS LOGEMENT PERSONNEL D’ILE-DE-FRANCE Premiers résultats Sous la direction d’Anne Laporte (Observatoire du Samusocial de Paris) et de Pierre Chauvin (Inserm) |
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Rapport final - Janvier 2010 |
Directeurs scientifiques
Anne Laporte, médecin épidémiologiste, Observatoire du Samusocial de Paris Pierre Chauvin, médecin épidémiologiste, UMRS 707, Inserm - UPMC
Rédacteurs :
Anne Laporte
Caroline Douay, épidémiologiste, Observatoire du Samusocial de Paris Marc-Antoine Détrez, statisticien, Observatoire du Samusocial de Paris
Valérie Le Masson, médecin épidémiologiste, DIM, Hôpital Sainte-Anne
Erwan Le Méner, sociologue, Observatoire du Samusocial de Paris / ISP – ENS Cachan Pierre Chauvin
Comité de pilotage scientifique
François Beck, statisticien et sociologue, INPES Christine Chan-Chee, médecin épidémiologiste, InVS Pierre Chauvin
Marc-Antoine Détrez
Caroline Douay
Jean-Marie Firdion, sociologue, CMH – ENS Ulm Marie-Jeanne Guedj, psychiatre, CPOA, Hôpital Sainte-Anne Marie Jauffret-Roustide, sociologue, InVS / Cesames
Anne Laporte
Stéphane Legleye, statisticien, OFDT puis Ined
Valérie Le Masson
Erwan Le Méner
Yann Le Strat, statisticien, InVS
Alain Mercuel, psychiatre, SMES, Hôpital Sainte-Anne Sylvie Quesemand-Zucca, psychiatre, SMES, Hôpital Sainte-Anne
Remerciements
Nous souhaitons d’abord remercier Laurent Chambaud, membre de l’IGAS, et Hélène Orain, alors en poste à la Préfecture de Paris, pour nous avoir incités à nous engager dans cette aventure riche et passionnante.
Nous remercions vivement toutes les personnes qui ont accepté de participer à cette enquête, les enquêteurs et psychologues qui ont réalisé la collecte ainsi que leur coordinateur, Luc Quaglia. Nous tenons aussi à remercier les 135 structures qui nous ont permis de rencontrer ces personnes, pour leur confiance et leur accueil.
Que soit également remercié le Samusocial de Paris, en particulier le Dr Xavier Emmanuelli et Stéfania Parigi : sans leur soutien et leur confiance, ce travail, qui au démarrage n’avait qu’un embryon de financement, serait loin d’être terminé.
Merci aussi aux différents services du Samusocial de Paris qui nous ont aidés : les équipes des lits haltes soins santé et de l’accueil de jour, pour l’enquête pilote et les services du personnel et de la paie, en particulier Audrey Mélique et Claudine Orsini, et enfin Patrick Jacobi de l’observatoire pour son dynamisme et son efficacité.
Nous remercions les chauffeurs bénévoles des camping-cars, ainsi que Renault Vedel de la Préfecture de police de Paris qui nous a facilité le stationnement de ces imposants véhicules dans Paris.
Nous voulons remercier EpiConcept pour la construction de la base de données.
Nous sommes reconnaissants à Bruno Falissard pour ses précieux conseils et sa disponibilité.
Nous remercions les membres du comité de pilotage : Jean Benet, Préfecture de Paris, Annick Deveau, DRASSIF ; Alexandre Farnault, Mairie de Paris ; Isabelle Gremy, ORS Ile-de-France ; Etienne Grosdidier, Samusocial de Paris ; Carmen Rodriguez, Préfecture de Paris ; Marie-Odile Simon et Augustin Vicard, Haut Commissaire aux Solidarités Actives Contre la pauvreté et à la Jeunesse; Marie Claire Tramoni, Direction Générale de la Santé.
Et enfin nous souhaitons remercier particulièrement les financeurs sans lesquels cette étude n’aurait pu se dérouler : le Haut Commissaire aux Solidarités Actives Contre la pauvreté et à la Jeunesse, l’Institut de Veille Sanitaire, la Direction Générale de la Santé, la Région Ile-de-France, l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé, la Préfecture de Paris, l’Observatoire National de la Pauvreté et de l’Exclusion Sociale, la Mairie de Paris.
Sommaire
RÉSUMÉ 13
RECOMMANDATIONS 15
-
Prévenir l’exclusion sociale des personnes
atteintes de troubles psychiatriques sévères 15
-
Mieux repérer les troubles psychiatriques et la souffrance psychique 15
-
Amener vers un soin durable 17
-
Accompagner les parcours d’hébergement et de logement 18
-
Former et soutenir les intervenants de première ligne 19
-
Lutter contre la violence subie des personnes sans logement 20
-
Continuer l’enquête 21
3. Données disponibles sur la prévalence des troubles psychiatriques 26
a. L’enquête lilloise sur la santé mentale des personne sans domicile fixe 26
b. La prévalence des troubles psychiatriques chez les sans domicile parisiens 27
c. La prévalence des troubles psychiatriques chez les sans domicile dans le monde 27
d. Epidémiologie de la santé mentale et exclusion sociale : une psychiatrisation inévitable ? 29
1. La population de l’étude 33
a. La définition des personnes sans logement personnel 33
b. Les critères d’inclusion 34
d. Le champ géographique de l’enquête 35
3. La construction du questionnaire 37
a. Les données de santé mentale 38
b. Les données de trajectoire et de conditions de vie 41
4. Le test du dispositif d’enquête 43
d. Discussion et conclusion : l’importance des cliniciens 46
5. Ethique et confidentialité 47
b. La formation des enquêteurs 48
d. Les structures tirées au sort 50
7. La constitution de la base de données 51
a. La pondération de l’échantillon 51
III. DESCRIPTION GÉNÉRALE DE LA POPULATION 53
1. Les caractéristiques sociodémographiques 53
2. Les évènements marquants au cours de la vie 54
a. Les antécédents personnels et familiaux 54
b. Les violences subies au cours des douze derniers mois 55
3. Eléments de parcours sans logement personnel 56
a. Le temps passé depuis la première perte de logement 56
b. Les raisons de la perte de domicile la première fois 57 c. Le recours au numéro d’urgence 115 57
c. Le lieu le plus fréquenté pour dormir durant les douze derniers mois 57
b. Les limitations fonctionnelles 59
IV. PRÉVALENCES DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES 63
1. Les troubles psychiatriques sévères 63
a. Les troubles psychotiques 63
b. Les troubles sévères de l’humeur 64
d. Les lieux les plus fréquentés pour dormir durant les douze derniers mois 65
-
Comorbidités entre troubles psychiatriques et maladies chroniques 67
-
Les violences subies et les troubles psychiatriques 68
V. PRÉVALENCE DES ADDICTIONS (PDF 2) 73
-
Les comorbidités entre troubles psychiatriques et addictions 81
VI. LE RECOURS AUX SOINS PSYCHIATRIQUES 83
1. Le recours aux soins psychiatriques 83
3. La rupture avec le système de soins 88
b. La rupture de traitement 88
VII. LES 18-25 ANS : TROUBLES PSYCHIATRIQUES ET ADDICTIONS 91
1. La description de la population 91
a. Les caractéristiques sociodémographiques 91
b. Les événements marquants durant la vie 92
2. La prévalence des troubles psychiatriques 94
a. Les troubles psychiatriques sévères 94
3. Prévalence des addictions 95
c.Les autres drogues illicites 97
4. Les comorbidités entre troubles psychiatriques et addictions 97
5. Le suivi actuel chez les jeunes de 18 à 25 ans atteints de troubles psychiatriques 98
a. Description générale de la population 101
c. Les troubles psychiatriques 105
f. Le recours aux soins psychiatriques 112
g. Les jeunes de 18 à 25 ans 115
IX. SYNTHÈSE ET CONCLUSION 119
BIBLIOGRAPHIE 127
ANNEXES 137
Résumé
L’enquête Samenta répond à une demande de la Préfecture de Paris et de la Mairie de Paris, concernant l’estimation des troubles psychiatriques et des addictions parmi les personnes sans logement personnel en Ile-de-France. Elle répond également à une demande sociale croissante au sujet de la santé des personnes sans logement personnel en général (Girard et al., 2010) et de leur santé mentale en particulier (Orain et Chambaud, 2008). Plus de dix ans après l’enquête de référence française sur les troubles psychiatriques chez les personnes sans logement (Kovess et Mangin-Lazarus, 1996) et près de dix ans après la dernière enquête de l’Insee sur les sans domicile, Samenta permet d’actualiser et d’approfondir nos connaissances sur la santé mentale et les addictions, au sein de cette population.
La méthodologie de l’enquête repose sur un sondage complexe (tirage des structures, des jours d’enquêtes et des personnes) de façon à obtenir un échantillon aléatoire de personnes sans logement fréquentant des services d’aide. La pondération de l’échantillon (prenant en compte la probabilité d’inclusion de chaque enquêté et les fréquentations multiples des services au cours de la période d’enquête) a permis d’estimer la population francilienne sans logement personnel fréquentant les services d’aide. Le questionnaire a été construit par une équipe de recherche pluridisciplinaire. Il est composé d’une partie sur la santé mentale et les addictions, et de modules visant à décrire les trajectoires sociales et les conditions de vie, inspirés d’enquêtes sur les sans domicile ou auprès de ménages ordinaires de la population générale. Les personnes ont été interrogées par un binôme composé d’un enquêteur professionnel et d’un psychologue clinicien. Un psychiatre a été sollicité ultérieurement dès lors que les éléments cliniques recueillis par le psychologue suggéraient un possible trouble psychiatrique. Entre février et avril 2009, 840 personnes ont participé à l’enquête. La pondération de l’échantillon permet d’estimer la population francilienne sans logement personnel fréquentant les services d’aide pendant la période d’étude à 21 176 personnes (IC95 % [17 582 ; 24 770])
Ce rapport, qui présente les premiers résultats, s’intéresse principalement aux prévalences des troubles psychiatriques et des addictions. Nous avons estimé qu’un tiers de cette population souffre de troubles psychiatriques sévères, c’est-à-dire de troubles psychotiques, de troubles de l’humeur (troubles dépressifs sévères essentiellement) et de troubles anxieux. Cette prévalence de troubles sévères est plus forte qu’en population générale. Elle reflète le risque élevé de rupture sociale présenté par les personnes atteintes de troubles psychotiques ou de troubles sévères de l’humeur. Elle est, en particulier, dix fois plus importante pour les troubles psychotiques. De même, la dépendance ou la consommation régulière de substances psychoactives (alcool, drogues illicites et/ou médicaments détournés de leur usage) concernent près de trois personnes sur dix. Les prévalences de troubles psychiatriques sévères et d’addictions sont plus élevées dans des dispositifs à bas seuil, qui accueillent un public plus défavorisé
13
et ne facilitent pourtant pas l’accès ou le maintien dans le soin. Les structures d’urgence et les hôtels sociaux sont particulièrement concernés. La co-morbidité entre troubles psychiatriques et addictions est aussi plus importante parmi les personnes sans logement personnel que parmi la population générale. Par ailleurs, si les personnes atteintes de troubles psychiatriques sévères ont eu, pour plus des deux tiers d’entre elles, un recours aux soins psychiatriques au cours de leur vie, la majorité d’entre elles n’est plus suivie : le maintien dans le soin s’avère problématique. Toutefois, il faut noter que leur observance du traitement n’est pas moins bonne que celle des personnes atteintes de troubles psychiatriques en population générale. Statistiquement, la plupart de ces résultats ne diffère pas de ceux obtenus par V. Kovess et C. Mangin-Lazarus il y a plus de dix ans. Concernant la santé mentale et des addictions, les personnes sans logement personnel demeurent donc toujours particulièrement touchées.
Cependant, la maladie mentale n’affecte pas toute la population sans logement personnel, encore moins dans ses formes les plus sévères ; il en est de même au sujet des addictions. La population « sans chez soi » ne se résume donc pas, loin s’en faut, à la figure du « malade mental » ou de « l’alcoolique ». En outre, ces figures elles-mêmes passent sous silence la diversité des expériences vécues et des rôles sociaux que peuvent jouer des personnes atteintes de troubles mentaux ou d’addictions. Ainsi, les prévalences mesurées devront être, dans les prochaines analyses, rapportées plus précisément aux caractéristiques et aux trajectoires sociales des personnes enquêtées, afin de rendre compte plus finement de l’inégale répartition des troubles et des addictions dans cette population, mais aussi d’évaluer leur importance et leurs impacts variables dans les parcours et la vie ordinaire des personnes.
Recommandations
Ce rapport présente les premières analyses des données l’enquête Samenta sur les troubles psychiatriques et les addictions chez les personnes sans logement personnel en Ile-de-France. Un certain nombre de résultats peuvent d’ores et déjà être traduits en recommandations afin d’améliorer la prise en charge des problèmes psychiatriques ou des addictions et d’augmenter ainsi les chances de réussite du processus de réinsertion sociale des personnes.
1. PRÉVENIR L’EXCLUSION SOCIALE DES PERSONNES ATTEINTES DE TROUBLES PSYCHIATRIQUES SÉVÈRES
Cette étude a mis en évidence une surreprésentation des personnes atteintes de troubles psychiatriques sévères parmi la population sans logement. De nombreux travaux ont montré un risque plus élevé d’exclusion sociale pour les personnes atteintes de troubles psychotiques, en particulier de schizophrénie, de troubles bipolaires ou de troubles dépressifs majeurs, par rapport à la population générale non malade. L’inclusion sociale des personnes atteintes de troubles psychiatriques sévères est menacée par les obstacles à trouver ou conserver un logement et/ou un travail et par les difficultés particulièrement aigues qu’elles peuvent rencontrer sur les différentes scènes de la vie sociale.
Il est donc indispensable, si l’on veut diminuer le nombre de personnes sans logement atteintes de troubles psychiatriques sévères, d’insister encore sur l’amélioration de la qualité des soins et sur une prise en charge globale des personnes avant qu’elles ne se retrouvent en situation de rupture sociale. Indépendamment des recommandations que l’on peut tirer des résultats de l’étude, à propos de la prise en charge des personnes sans logement personnel atteintes de troubles psychiatriques sévères, ceci nous amène d’emblée à inscrire nos recommandations dans la continuité de celles énoncées dans des rapports récents (Couty, 2009 ; Girard et al., 2010) et qui visent à prévenir l’exclusion sociale des personnes atteintes de troubles psychiatriques sévères.
2. MIEUX REPÉRER LES TROUBLES PSYCHIATRIQUES ET LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE
Les troubles psychiatriques sont inégalement répartis dans les lieux fréquentés par les personnes sans logement personnel. Il convient d’en tenir compte pour ajuster la prise en charge. Cela doit en premier lieu se traduire en termes de repérage des troubles psychiatrique et de la souffrance psychique.
15
A. DANS L’ESPACE PUBLIC
Parmi les personnes ayant déclaré avoir dormi le plus souvent dans l’espace public dans les douze derniers mois, près d’une sur deux présente un trouble psychiatrique sévère, et un quart un trouble psychotique.
Afin d’améliorer le repérage de la souffrance psychique et des troubles psychiatriques des personnes dans l’espace public, il est important que les équipes de rue ou les maraudes généralistes, sensibilisées à ces problèmes, puissent contacter les équipes mobiles spécialisées (EMPP). Ceci est déjà possible en théorie, mais peu fréquent en pratique. Il est essentiel de favoriser les échanges et la coordination entre les EMPP et les autres acteurs de rue (cf. infra).
De plus, pour les personnes sans hébergement pérenne et qui ne souhaitent pas fréquenter les structures d’hébergement d’urgence, il serait important de créer des lieux d’accueil de jour et de nuit à bas seuil (sans condition d’entrée et de sortie) permettant d’apporter un soutien moral.
B. DANS LES CENTRES D’HÉBERGEMENT D’URGENCE ET LES ACCUEILS DE JOUR
L’analyse des troubles psychiatriques présentés par les personnes sans logement par type de structure a montré une prévalence plus importante des troubles psychotiques (près d’une personne sur cinq) dans les services du dispositif d’urgence, c’est-à-dire dans les centres d’hébergement d’urgence et de stabilisation, les accueils de jour et les points de distribution de repas chauds. De même, la prévalence des addictions y est supérieure, en particulier pour l’alcool (27 % de dépendants), comparé au dispositif d’insertion ou aux hôtels.
Ces structures constituent – ou devraient constituer- les portes d’entrée dans le circuit de l’assistance, et à ce titre, le repérage de la souffrance psychique et des troubles psychiatriques doit y être le plus précoce possible, pour augmenter les chances de sortie de ces situations de rupture sociale.
Le développement d’EMPP « pro-actives », intervenant de façon plus régulière et réactive, pourrait contribuer à ce repérage. Cela suppose une augmentation sensible des moyens actuels des EMPP.
C. DANS LES HÔTELS
Les personnes hébergées en hôtel sont essentiellement des familles migrantes, très souvent monoparentales avec une femme à leur tête. Ces personnes souffrent de troubles anxieux et de troubles dépressifs moyens ou légers, majoritairement liés aux situations administratives et sociales qu’elles traversent (départ du pays d’origine, en provenance de zones de conflits, en attente de régularisation ou déboutées, impossibilité de trouver un emploi, etc.) qu’il ne faut pas méconnaître.
Il est important que les permanenciers des pôles famille des plateformes 115 puissent évaluer régulièrement les problèmes somatiques ou psychologiques des personnes en famille et que ces situations soient signalées aux EMPP dédiées aux familles en hôtel.
De plus des femmes immigrées et vivant en hôtel sont amenées à accoucher dans des circonstances pénibles, avec notamment un accès aux soins compliqué (éloignement géographique, barrières culturelles
ou de langue, etc.). Le suivi à la sortie de la maternité doit être assuré afin de prévenir notamment les interactions pathologiques mère-enfant. Des équipes de secteur infanto-juvénile, voire des EMPP, ont développé de telles pratiques de repérage de troubles et d’interactions pathogènes. Il est évident que ces équipes mobiles de soins périnataux «dédiées » aux familles en hôtel doivent être soutenues et développées au-delà de l’expérimentation.
D. SUR LES PLATEFORMES 115
Les permanenciers des plateformes 115 doivent faire face à la souffrance psychique voire aux troubles psychiatriques des appelants. Les moyens nécessaires en termes de formation, de soutien, d’information, doivent leur être apportés, pour mieux identifier les troubles et souffrances, gérer ces appels difficiles et orienter les personnes vers des lieux d’écoute spécifiques ou de prise en charge.
3. AMENER VERS UN SOIN DURABLE
L’analyse du recours aux soins des personnes sans logement a montré un suivi en cours peu fréquent pour les pathologies les plus graves. Le maintien dans le soin est difficile pour des personnes chez lesquelles un trouble psychiatrique a été détecté (psychotique, de l’humeur sévère ou modéré, anxieux). Après un premier recours au cours de leur vie, près des trois quarts n’en avaient plus au moment de l’enquête. Une meilleure articulation des actions et des intervenants est donc préconisée.
A. COORDONNER LES ACTEURS DE RUE
Il s’agit de rendre efficient le travail en réseau grâce à une coordination indispensable entre les différents acteurs de rue et les structures de psychiatrie.
A un premier niveau, il importe de mieux coordonner l’action des acteurs de rue spécialisés dans l’exclusion : équipes mobiles, PASS mobiles, EMPP. Avec plus de moyens à leur disposition, les EMPP devraient jouer un rôle référent en matière de santé mentale.
A un deuxième niveau, il convient de favoriser la coopération entre les acteurs de rue spécialisés dans l’exclusion et les autres intervenants de première ligne, qu’il s’agisse des pompiers, du samu médical ou de la police. Il s’agit à la fois de sensibiliser ces derniers aux problèmes de santé mentale chez les personnes sans logement, et de les appuyer dans leur action. Des séances d’échanges de pratiques, menées par les EMPP, seraient bénéfiques.
A un troisième niveau, il est essentiel de mieux articuler le travail des acteurs de rue avec les acteurs et les moyens à dispositions dans les services de psychiatrie. Un travail au cas par cas devrait être mis en place avec les différentes instances pour prévenir des orientations erronées qui se révèlent souvent catastrophiques pour la prise en charge et le soin des personnes (incarcération, hospitalisation non préparée, etc.). Là encore, les EMPP pourraient jouer un rôle essentiel de passerelle entre les acteurs de rue et la psychiatrie.
17
B. RENFORCER LA COLLABORATION DES INTERVENANTS SOCIAUX AVEC LES CMP
Il serait important et efficace de renforcer et personnaliser les relations entre les intervenants sociaux et les équipes des CMP grâce au développement de tiers accompagnants.
Ils’agitaussidefavoriserlescollaborationsentrelesstructuressocialesetlesCMP.Lesgroupements locaux de coopération pour la santé mentale, les conseils locaux de santé mentale (Couty, 2009) et/ou des groupements locaux de santé pour les personnes sans chez soi (Girard et al., 2010) devraient appuyer ce renforcement.
C. RENFORCER LA COLLABORATION DES INTERVENANTS SOCIAUX AVEC LES URGENCES MÉDICALES
Lorsque des personnes sont amenées aux urgences pour des raisons somatiques alors qu’il existe un problème psychiatrique sous-jacent, il ne faut pas envisager une sortie sans consultation psychiatrique. Cette consultation systématique doit permettre de :
i. Limiter les passages réitérés aux urgences
Les résultats de l’enquête ont montré de forte proportion de comorbidités somato-psychiatriques. De fait, l’accueil et la prise en charge ne doivent pas être cloisonnés ; une coordination du parcours de soins est indispensable. Le travailleur social comme l’acteur sanitaire doivent s’inquiéter de la réitération des passages aux urgences et mettre en place des moyens de la limiter.
ii. Limiter les hospitalisations en psychiatrie non préparées
Les hospitalisations ne sont pas toujours bien préparées entre les différents acteurs, la personne souffrante et les services d’urgence. Les acteurs sociaux reconnaissent que cette préparation n’est pas toujours possible mais elle doit être anticipée au maximum.
D. RENFORCER LA COLLABORATION AVEC LES STRUCTURES POUR LE SEVRAGE DES ADDICTIONS
Les limites de la prise en charge dans le cadre du sevrage des addictions, en particulier de l’alcool, tiennent à l’absence de projet à long terme pour la personne en termes de suivi de soins mais aussi d’hébergement. Les structures de cure refusent de prendre des personnes demandeuses du fait de l’absence de solution d’hébergement à long terme. Ce refus annonce l’échec du sevrage. Il est urgent de stabiliser l’hébergement des personnes souffrant d’addictions de façon à faciliter l’accès aux centres de cure et de postcure. Ceci ne peut s’envisager sans un partenariat étroit et équilibré entre les structures sanitaires, sociales et médico-sociales.
4. ACCOMPAGNER LES PARCOURS D’HÉBERGEMENT ET DE LOGEMENT
L’instabilité de l’hébergement pour les personnes en centres d’hébergement d’urgence et l’isolement vis-à-vis des services d’aide pour les familles dans les hôtels sociaux, constituent des freins à la prise en charge et au suivi, voire une source d’anxiété supplémentaire. Une attention particulière doit être apportée aux femmes en grande vulnérabilité psychique ou psychiatrique, pour lesquelles le nombre de structures de prise en charge reste très insuffisant, de même que pour les jeunes.
A. STABILISER L’HÉBERGEMENT DES PERSONNES QUI NÉCESSITENT DES SOINS
Tout doit être fait pour stabiliser le lieu de vie, un hébergement pérenne voire un logement, pour les personnes présentant une situation de vulnérabilité psychique ou psychiatrique ou des addictions. Cet hébergement peut prendre la forme de structures dépendant du secteur social, avec des modes d’organisation variés (foyers, pension de famille, maisons relais, etc.) qui assurent une mixité des publics accueillis. Le personnel encadrant ces personnes ne doit pas se contenter d’être en relation avec le secteurpsychiatriqueetlesEMPP,maisdoitaussiaccompagnercespersonnesdansunprojetcommun médico-psycho-social. Le logement ordinaire est aussi une solution avec la condition d’un fort accompagnement sanitaire et social comme le montrent les expériences de « logement d’abord » (cf. infra).
Les jeunes en situation de vulnérabilité et de souffrance psychique adoptent très souvent des comportements d’addictions qui constituent un moyen de compensation, voire de survie. Un lieu de vie stable est indispensable afin de les exposer le moins possible à toutes formes de violences et prévenir une installation prolongée dans l’errance. Un tel lieu de vie pérenne favoriserait alors le contact familial, encore souvent présent, grâce à des acteurs de médiation et d’accompagnement. Des structures sociales adaptées (chantiers, apprentissage, etc.) doivent les accueillir, offrant un fort accompagnement social, sanitaire et psychiatrique.
B. PROMOUVOIR LE LOGEMENT D’ABORD
De nombreuses personnes atteintes de troubles psychiatriques sévères ont perdu leur logement du fait de la vulnérabilité, notamment sociale, entraînée par leur maladie. La survie dans l’espace public ou dans l’hébergement d’urgence ne favorisent ni la continuité du suivi médical, ni la perspective d’une réinsertion sociale, en particulier professionnelle. Le « logement d’abord » pour les personnes sans logementatteintesdetroublespsychiatriquesestunedespropositionsfortesfaitesparV.Girard(Girard et al., 2010) à la Ministre de la santé et des sports. Cette recommandation se concrétise par une expérimentation dans plusieurs villes en France pendant 4 ans. Ce programme expérimental s’appuie sur une équipe pluridisciplinaire (sanitaire et sociale) et l’animation d’un réseau local sanitaire et social. Les résultats de Samenta permettent d’appuyer cette recommandation, et de rappeler, avec le rapport précité, l’importance décisive de l’accompagnement personnalisé dans l’accès et le maintien dans un logement.
5. FORMER ET SOUTENIR LES INTERVENANTS DE PREMIÈRE LIGNE
La demande de soutien des acteurs de terrain face à la souffrance des personnes hébergées en situation de vulnérabilité psychique est croissante. Les besoins de ces équipes d’accueil en termes d’appui et de formation, d’échanges de pratiques, de conseils et d’informations se révèlent d’autant plus cruciaux que la constitution de ces équipes est, elle-même, rarement pérenne : tout changement de personnel implique une reprise des actions précédemment mises en œuvre.
19
Améliorer le repérage de la souffrance psychique ou psychiatrique des personnes sans logement et leur orientation vers des lieux de prise en charge nécessite des programmes de formation spécifiques auprès des membres des équipes qui sont à leur contact.
Ces programmes doivent avoir comme objectifs la reconnaissance d’une situation de vulnérabilité psychique ou psychiatrique, la gestion de relations difficiles (que ce soit en face à face ou par téléphone) et la mise à disposition d’outils pour orienter les personnes (lieux de prise en charge, personnes ressources (EMPP, PASS psy, ...). Les programmes de formation à la gestion de la violence, qui sont déjà réalisés pour le personnel de structures sociales, doivent être renforcés.
Les personnels concernés sont : les membres des équipes des structures collectives (centres d’hébergement d’urgence, accueils de jour, etc.), les membres des équipes mobiles d’aide généralistes (bénévoles et professionnels), les permanenciers téléphoniques des numéros d’urgence (115) et les personnels des hôtels sociaux.
Par ailleurs, il ne saurait être question de se contenter de formations initiales ou ponctuelles. Il est nécessaire de prévoir pour tous ces personnels des suivis dans le temps, car ces équipes sont confrontées à des situations difficiles qui peuvent entraîner démotivation et non adéquation des réponses. Ce suivi et soutien peuvent être menés par des psychologues, des intervenants spécialisés en psychiatrie et des travailleurs sociaux, en lien avec les EMPP.
6. LUTTER CONTRE LA VIOLENCE SUBIE DES PERSONNES SANS LOGEMENT
Au vu de la fréquence observée des violences dont sont victimes les personnes sans logement, et particulièrement celles souffrant de troubles psychiatriques, il est important, a fortiori, de rendre visible leur vulnérabilité et l’importance des violences commises à leur égard.
A. AIDER LES PERSONNES À FAIRE FACE À LA VIOLENCE SUBIE
Nous préconisons la multiplication de groupes de paroles, intégrant notamment des personnes sorties de la rue. La mise en place de dispositifs d’accompagnement des victimes vers le dépôt de mains courantes, de plaintes et le suivi de la procédure judiciaire paraît également souhaitable.
B. LUTTER CONTRE LA STIGMATISATION
Il est nécessaire de lutter contre la peur des personnes sans logement et leur rejet. Plus d’un tiers des personnes ont rapporté des regards ou paroles irrespectueux ou humiliants, dans les 12 mois précédant l’enquête. Parmi celles atteintes de troubles psychiatriques sévères, cette proportion atteint 43 %. Il serait ainsi opportun d’engager une démarche auprès de différents publics (professionnels, grand public) pour informer et sensibiliser sur la santé mentale. Ceci doit s’inscrire dans la durée et constitue un élément essentiel pour la réinsertion dans la cité des personnes sans logement et en particulier de celles atteintes de troubles psychiatriques. Une action inter-organisations, pilotée au niveau régional conjointement par l’Etat et le conseil régional, en renforcerait sans doute la légitimité et l’efficacité. La participation de groupes d’usagers à ces actions de communications paraît enfin primordiale comme le recommande la Fédération européenne d’associations nationales travaillant avec les sans-abri (FEANTSA, 2009).
7. CONTINUER L’ENQUÊTE
L’étude Samenta permet d’actualiser notre connaissance de la population sans logement personnel francilienne, et en son sein de la santé mentale et des addictions. Toutefois, elle comporte des limites, qui sont autant de pistes pour continuer l’enquête.
La première limite est celle de la taille de l’échantillon. Huit cent quarante interviews ont été réalisées, soit 17 % de plus que dans l’enquête de V. Kovess et C. Mangin Lazarus. Pourtant, nous avons été obligés de conclure à la non significativité de nombreuses différences entre les deux enquêtes, de même pour les comparaisons avec l’étude de l’Insee en 2001, alors que certaines différences sont signalées dans d’autres enquêtes et considérés comme des évolutions marquantes de la population sans-domicile. Si des nouvelles enquêtes venaient actualiser notre connaissance, elles auraient tout intérêt, à des fins de comparaison, de s’appuyer sur des échantillons plus larges.
La deuxième limite tient à la définition de la population retenue, qui exclut de facto du champ d’enquête les personnes ne parlant pas français, qui constituent 27 % des usagers des services d’aide en Ile-de-France en 2009. Aucune enquête n’interroge pour le moment ces personnes, dont on ne connaît a priori pas grand chose, mais dont on peut croire qu’elles passent largement entre les mailles de l’assistance. Des enquêtes exploratoires, qualitatives, mériteraient de voir le jour.
La troisième limite est attenante au mode d’investigation. Dans une enquête quantitative, l’expérience des acteurs est analysée à travers des variables prédéfinies. Pour mesurer la place qu’occupe la maladie mentale dans des trajectoires et des modes de vie sans logement personnel, il serait important de suivre les personnes de façon prolongée, à partir de différentes méthodologies, et notamment dans une perspective ethnographique. En particulier, il serait opportun de mieux comprendre les dynamiques d’exclusion par lesquelles les personnes atteintes de troubles psychiatriques graves (troubles psychotiques, en particulier des schizophrénies ou troubles sévères de l’humeur) se retrouvent en situation de rupture sociale.
Bibliographie
Allonier C, Dourgnon P, et Rochereau T. 2008. Enquête sur la santé et la protection sociale 2006. Paris : IRDES.
Amossé T, Doussin A, Firdion JM, Marpsat M et Rochereau T. 2001. Questions d’économie de la santé : Vie et santé des jeunes sans domicile ou en situation précaire. Bulletin d’information en économie de la santé, no. 40.
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Mis à jour (Lundi, 16 Janvier 2012 12:35)