Réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues,

Expertise Collective - Santé publique, Inserm, octobre 2010

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Avant-propos

Les dommages sanitaires et sociaux associés aux consommations de substances psychotropes licites et illicites, bien documentés dans la plupart des pays en Europe, ont justifié la mise en place depuis plusieurs années d’une politique de réductions des dommages énoncée en France comme une politique de réduction des risques.

La mise en évidence d’une prévalence élevée de VIH dès les années 1985 puis de VHC dans les années 1990 chez les usagers de drogues a été dans plusieurs pays et en France à l’origine de nombreuses actions engagées par des associa- tions et des professionnels de santé pour aboutir progressivement à des poli- tiques publiques de réduction des risques. En témoigne l’inscription du volet réduction des risques dans les différents plans gouvernementaux de santé publique : dernier plan « addictions » 2007-2011 et plan national de lutte contre les hépatites 2009-2012 du ministère de la Santé, plan gouvernemental de la Mildt 2008-2001.

Le ministère de la Santé et des Sports a sollicité l’Inserm pour la réalisation d’une expertise collective, sur le thème « Réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues » ayant pour objectif de faire un bilan des connais- sances scientifiques sur les dispositifs et programmes existants au plan interna- tional, leur contexte de mise en place, l’évaluation de leur impact et sur les projets en expérimentation. Cette expertise doit contribuer à la définition de critères d’orientation pour améliorer les outils de réduction des risques, les modes d’intervention et les pratiques des intervenants.

Pour répondre à la demande, l’Inserm a mis en place un groupe pluridisci- plinaire de 14 experts regroupant des épidémiologistes, sociologues, écono- mistes, professionnels de santé publique, psychiatres, hépatologues, addictolo- gues. Le groupe a analysé plus de 1 000 articles et construit sa réflexion autour des questions suivantes :
• Quels sont les concepts et définitions de la réduction des risques ?

• Quelles sont les données en France et en Europe sur les usages de drogues et les risques sanitaires et sociaux qui y sont associés ? Quels sont les usages particulièrement problématiques aujourd’hui ?

• Quelles sont les données épidémiologiques sur le risque infectieux (VHC, VHB, VIH...) chez les usagers de drogues ? Quelle est l’évolution de la préva- lence de l’infection VHC, VHB, VIH chez les usagers de drogues en France ?

• Quels sont les modes de contamination dans la population d’usagers de drogues ? Quels sont les facteurs de risques associés ? Quelles sont les sources  de contamination en relation avec de nouvelles pratiques et de nouveaux produits (crack/cocaïne) ?

• Quel est l’impact sur l’incidence du VIH et VHC des nouveaux types de contaminations ?

• Quels sont les programmes existants de la réduction des risques ? Quels sont les résultats des évaluations ? Sur quels critères sont-ils évalués ?

• Quels nouveaux outils, dispositifs et traitements sont actuellement expéri- mentés ? Comment répondent-ils aux besoins ? Comment s’articulent-ils avec les programmes existants ?

• Quel est le rapport coût-efficacité des programmes de réduction des risques ?

• Quelles sont les données sur le dépistage et le soin chez les usagers de drogues ? Comment peut-on améliorer les pratiques des intervenants ?

• Quelle est la situation épidémiologique en milieu carcéral ? Quels sont les traitements, outils et dispositifs existants ? Quelles sont les évaluations dispo- nibles sur l’impact de ces outils ?

• Quelles sont les données spécifiques aux femmes ? Quelles approches de la réduction des risques suggèrent ces données compte tenu des trajectoires de vie, prises de risques, situations de grossesse ?

• Quels sont la disponibilité et l’accès aux dispositifs et aux programmes de réduction des risques ? Qui sont les acteurs en France ? Quelle est l’acceptabi- lité des politiques de réduction des risques par les usagers de drogues et par le public ?

• Comment les actions, dispositifs, programmes de réduction des risques infectieux s’inscrivent-ils dans une politique globale de la réduction des risques, de prévention et de soins ?

Le groupe d’experts a également auditionné plusieurs intervenants sur le contexte de la mise en place d’une politique de la réduction des risques en France et sur les conditions permettant la coexistence d’une politique de santé publique et d’une stratégie nationale de prévention (de la délinquance liée à l’usage de drogue) avec l’exemple du Canada et la nécessaire coopération des différents acteurs impliqués dans cette stratégie.

Trois rencontres-débats qui se sont déroulées en 2009 et 2010 ont permis d’approfondir le rôle des associations dans l’initiation et la mise en œuvre de la politique de réduction des risques en France et les enjeux des évolutions à envisager.