RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

REDUIRE LES MAUVAISES UTILISATIONS DES MEDICAMENTS DE SUBSTITUTION DES OPIACES

Service des recommandations professionnelles

COMITE D'ORGANISATION
Dr Catherine BERNARD, Direction generale de la sante, Paris
Dr BOUREY, Association des services publics de soins aux toxicomanes, Lille
Dr Marie-Dominique CONSANT, Association generalistes et toxicomanie
Dr. Frederic DE BELS, Anaes, Saint-Denis
Dr Nathalie DUMARCET, Afssaps, Saint-Denis
Dr. Patrice DOSQUET, Anaes Saint-Denis
Dr Pascal MELIHAN-CHENIN, Direction generale de la sante, Paris
Dr Alain MOREL Federation francaise d'addictologie, Paris
Dr Emmanuel NOUYRIGAT, Afssaps, Saint-Denis
Dr William LOWENSTEIN, SOS Addictions, Boulogne-Billancourt
Dr. Taraneh SHOJAEI-BROSSEAU, Anaes, Saint-Denis

GROUPE DE TRAVAIL
Pr Marc AURIACOMBE, psychiatre, addictologue, Bordeaux
Dr Jean-Marc ELCHARDUS, psychiatre, Lyon
Dr Jean-Michel DELILE, psychiatre, addictologue, Bordeaux
Dr. Patrice DOSQUET, Anaes, Saint-Denis Mme Chantal GATIGNOL, Afssaps, Saint-Denis
Dr Colette GERBAUD, addictologue, Nice Dr Francois LAFRAGETTE, pharmacien, Paris
Dr Xavier LAQUEILLE, psychiatre, Paris Dr Patrick LEBIGRE, medecin generaliste, Rochefort
Mme France LERT, Inserm, Saint-Maurice Dr Michel MALLARET, pharmacologue, Grenoble
Pr Jean-Louis MONTASTRUC, pharmacologue, Toulouse
Dr Fabrice OLIVET, Association ASUD, Paris Dr Pierre POLOMENI, addictologue, Paris
Dr Bertrand RIFF, medecin generaliste, Lille Dr Pierre-Yves ROBERT, medecin generaliste, Nantes
Dr Stephane ROBINET, pharmacien, Strasbourg
Dr. Taraneh SHOJAEI-BROSSEAU, Anaes, Saint-Denis
Dr Anne-Marie SIMONPOLI, infectiologue, addictologue, Colombes
Pr Xavier THIRION, Medecin de sante publique, Marseille
Dr Jean-Louis VOYRON, medecin generaliste, Mouxy
Dr Marie VILLEZ, Directrice de CSST, Lille

RECOMMANDATIONS

I.    INTRODUCTION
Les presentes recommandations concernent les mauvaises utilisations des medicaments de substitution des opiaces (MSO) et les fagons d'y remedier. Elles visent a aider les medecins et les institutions prenant en charge des personnes dependantes des opiaces.
Redigees a la demande de la Direction generale de la sante, elles s'integrent dans un travail plus vaste d'elaboration de recommandations professionnelles sur les strategies therapeutiques de prise en charge des personnes dependantes des opiaces et la place des traitements de substitution, qui fera l'objet d'une conference de consensus en juin 2004.
Les recommandations reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de travail, a partir des donnees disponibles de la litterature, qui sont principalement descriptives.

II.    LES MEDICAMENTS DE SUBSTITUTION DES OPIACES

11.1. Objectifs des medicaments de substitution des opiaces
Les objectifs des MSO sont de participer a la prise en charge des personnes dependantes des opiaces. Cette prise en charge vise a aboutir a une amelioration de leur etat de sante et de leur insertion sociale, a une reduction de leur consommation problematique d'opiaces et des risques associes, et si possible a un arrest de cette consommation.

11.2. Medicaments disponibles
Les MSO ayant une autorisation de mise sur le marche (AMM) pour la dependance aux opiaces sont la methadone, a prendre par voie orale, et la buprenorphine, a prendre par voie sublinguale.
Les MSO recluisent les manifestations aigues du sevrage et le besoin irrepressible de consommer chez la personne dependante, sans donner d'experiences comparables a celle de la consommation d'herdine. Ce point est a clarifier avec la personne dependante.
Un traitement par methadone ne peut etre debute qu'en centre de soins specialises en toxicomanie (CSST) ou en etablissement de soins (ES) a ('exception des services d'accueil des urgences. Lorsque le medecin prescripteur initial ('envisage, apres information et en accord avec la personne traitee, la methadone peut etre prescrite en relais par tout medecin et delivree en officine en ville. La buprenorphine peut etre prescrite et delivree d'emblee en ville.

Depuis ('introduction de ces medicaments en France, des effets benefiques sont rapportes :
-    augmentation du nombre de personnes prises en charge ;
-    diminution de la morbidite et Ia mortalite ;
-    reduction nette des deces par overdose due aux opiaces ;
-    reduction de la consommation d'herdine et de ('usage de la vole intraveineuse (IV) ,
-    reduction des mauvaises utilisations de codeine ;
-    amelioration de l'insertion des personnes et reduction des dommages sociaux. Le nombre de personnes traitees par MSO n'est pas connu avec precision. L'Observatoire frangais des drogues et des toxicomanies (OFDT) estime que le nombre de consommateurs de buprenorphine serait compris, en juin 2003, entre 73 600 et 86 600 et celui de methadone entre 11 000 et 15 200. Cela pourrait representer la moitie ou plus des personnes dependantes des opiaces relevant d'une prise en charge.

II.3. Mauvaises utilisations et facteurs determinants
L'utilisation est Bite mauvaise lorsqu'elle n'est pas conforme avec les regles de bon usage definies par I'AMM et figurant dans le résumé des caracteristiques du produit. (RCP). La mauvaise utilisation est particulierement visible la buprenorphine, mais existe aussi pour Ia methadone.
Les problemes rapportes sont notamment :
-    ('utilisation de la buprenorphine par injection IV (selon les etudes analysees, 13 % a 46 % des personnes traitees par la buprenorphine I'utilisent par injection IV avec une frequence variable, de tous les fours a moins d'une fois par mois) ;
-    l'emergence d'une dependance primaire aux MSO (buprenorphine, voire methadone ;
le risque de deces associe a la methadone ou aux polyconsommations ;
-    les complications generales et loco-regionales dues a ('injection par voie IV ou pernasale ;
-    la devalorisation du traitement pour le patient et son entourage du fait de sa mauvaise utilisation ;
-    les co-prescriptions en general et en particulier de benzodiazepines (BZD), qui sont co-prescrites avec la buprenorphine dans 22 % a 56 % des cas selon les etudes.
Les facteurs de mauvaise utilisation des MSO sont varies et souvent imbriques. Dans un souci de dart& les facteurs suivants peuvent etre distingues :
-    facteurs lies aux medecins prescripteurs, concernant notamment le choix du cadre de soins (CSST, ES ou medecine de ville) et du MSO, et le respect des modalites de prescription (indication en cas de pharmacodependance des opiaces, posologie, duree de prescription, etc.) ;
facteurs lies aux pharmaciens, concernant les modalites de dispensation des MSO ;
-    facteurs lies aux personnes dependantes des opiaces (motivation pour debuter et suivre le traitement, mauvaise observance du traitement, coconsommations, existence de co-morbidites psychiatriques et/ou somatiques, facteurs sociaux, etc.). Ils soulignent la necessite de revaluation prealable des personnes par les medecins prescripteurs. Cette evaluation initiale doit etre repetee regulierement ;
facteurs lies a I'offre et ('organisation des soins (presence ou non d'un CSST proximite, isolement ou non du medecin prescripteur, etc.) ;
-    facteurs lies a Ia qualite de ('alliance therapeutique (personnalisation du projet therapeutique et des objectifs de soins partages) ;
-    facteurs lies aux medecins conseil des caisses d'assurance maladie (nombre de controles, retour d'information vers les medecins prescripteurs, etc.) ; facteurs lies a Ia formations initiale et continue, adaptee aux differents intervenants du champ de Ia toxicomanie.
L'ensemble de ces donnees, Ia dispersion actuelle des pratiques professiOnnelles et ('absence de consensus sur les pratiques a adopter pour faire face aux mauvaises utilisations justifient relaboration de ces recommandations.

III. AGIR SUR LES FACTEURS LIES AUX PRESCRIPTEURS, PHARMACIENS ET PATIENTS

111.1. Faire le diagnostic de la dependance aux opiaces
Le dialogue medecin-patient lors des consultations, notamment la premiere consultation, est d'importance majeure.
Avant la prescription d'un MSO, le medecin prescripteur :
fait un diagnostic formel de dependance actuelle aux opiaces en se referant si besoin aux criteres diagnostiques du DSM IV ou de la CIM10 (cf. annexe des recommandations). En bref, it s'agit de reperer une situation caracterisee par un usage d'opiaces posant des problemes chez une personne qui a perdu Ia possibilite de modifier sa consommation, independamment de ('existence eventuelle de manifestations de sevrage ou de tolerance aux opiaces.
Les personnes qui repondent aux seuls criteres d'« abus » selon le DSM IV ou d'« usage nocif pour la sante » selon la CIM10 ne justifient pas de prescription d'un MSO, tout en justifiant une prise en charge de ce probleme.
Si le diagnostic de dependance des opiaces est fait, ('indication d'un MSO doit etre examinee, et ('indication ou Ia non-indication doivent etre argumentees ; fait preciser ('ensemble des substances (legales ou illegales) utilisees actuellement ou dans le passe, leur mode d'administration actuel (voie IV, inhalation, etc.) et I'effet recherché ;
evalue, parmi les substances consommees, les dependances possibles, notamment a l'alcool, aux BZD et aux autres substances psycho-actives ou medicaments psychotropes ;
-    prend en compte les aspects psychologiques (en particulier les co-morbidites psychiatriques), somatiques et sociaux. Pour cela, it fait appel si besoin d'autres professionnels.

II convient de distinguer les elements necessaires a la decision de debuter un MSO, immediatement si besoin, du bilan a constituer pour une prise en charge globale et sur le long terme.
En ('absence d'une dependance des opiaces, Ia dependance a d'autres substances (cannabis, cocaine, etc.) n'est pas une indication de Ia prescription d'un MSO.
La prescription d'un MSO n'est pas incompatible avec ('existence d'autres d6pendances, si la dependance des opiaces est averse.
L'utilisation de dosages urinaires peut aider au bilan des consommations de Ia personne et clarifier le dialogue autour des consommations. Le dosage urinaire ne saurait etre un simple contrOle. II ne permet pas de faire le diagnostic de dependance aux opiaces. Cependant, un dosage urinaire reste obligatoire en cas de primo-prescription de methadone, compte tenu des risques vitaux de sa prescription chez des personnes non consommatrices d'opiaces. L'utilisation de dosages urinaires dans le cadre de Ia medecine de ville necessite sa prise en charge par ('assurance maladie.

111.2. Debut du traitement
En debut de traitement, it convient de determiner avec la personne dependante le cadre de soins et le MSO qui lui sont les plus adaptes.
Le medecin prescripteur a ('obligation prealable d'informer la personne et doit avoir le souci de Ia mise en place de sa prise en charge globale, en coordination avec d'autres intervenants selon les besoins.
Le medecin prescripteur decrit au patient :
les differents cadres de prise en charge (CSST, ES, medecine de ville) ;
-    les MSO disponibles (methadone et buprenorphine) et leurs modalites de
prescription et d'utilisation ;
-    les dispositifs medico-sociaux et les reseaux existants.
Ensuite, en fonction des elements d'orientation (comme l'environnement psycho-social du patient, sa situation sociale, ('existence de co-morbidites somatiques et/ou psychiatriques, sa motivation, l'anciennete de Ia dependance, les experiences eventuelles de traitement), le medecin prescripteur determine avec le patient les objectifs, le cadre de soins et le MSO les mieux adaptes
si la prise en charge initiale parait pouvoir etre centree sur le medecin de ville, le choix se fait vers la buprenorphine, que tout medecin peut prescrire. II convient d'etablir d'emblee un contact avec le pharmacien ;
si la prise en charge initiale apparait d'emblee necessiter un centre specialise, elle doit se faire en CSST ou ES, ou la buprenorphine et la methadone peuvent etre prescrites. En CSST, les conditions administratives et financieres doivent etre reunies pour permettre cette diversite de prescription et la prise en charge de la dispensation d'autres medicaments que les MSO ;
-    si le choix est difficile, it convient de prendre des avis dans un delais rapide
pour mettre en place une prise en charge adaptee. En effet, la reponse therapeutique a une consultation en ville ne doit pas etre systematiquement Ia buprenorphine et la prise en charge en ville ;
-    des antecedents d'echec d'un traitement par buprenorphine doivent amener a revaluation avec la personne de ces echecs. La reponse a rechec d'un traitement par buprenorphine ne doit pas etre un transfert systernatique en CSST ou en ES, mais doit etre discutee. Le role relatif du cadre de prise en charge (medecine de ville versus centre specialise) et du choix du MSO (buprenorphine versus methadone) doit etre, autant que possible, analyse pour permettre de proposer une reponse adaptee. Des avis specialises peuvent etre sollicites.
-    le debut du traitement peut avoir lieu en ambulatoire ou en hospitalisation. Pour la plupart des personnes, une prise en charge en ambulatoire est adaptee. Pour les personnes les plus complexes (co-morbidites, polyconsommations, problemes sociaux majeurs, etc.), une hospitalisation peut etre necessaire. Ces hospitalisations doivent etre facilitees par raccessibilite a des lieux d'hospitalisation adaptes aux addictions, actuellement en nombre insuffisant.

111.3. Modalites de prescription et de dispensation des medicaments de substitution
—    Rythme des consultations
En debut de traitement, it est recommande au medecin prescripteur de revoir en consultation Ia personne dependante plusieurs fois par semaine afin :
-    d'adapter si besoin la posologie prescrite, en recherchant des manifestations de sous ou surdosage. Pour la buprenorphine, le souci en debut de traitement doit etre le sous-dosage (besoin/envie, anxiete, insomnie) qui risque d'amener A une mauvaise utilisation precoce ; le risque est egalement le sevrage precipite si Ia premiere prise est trop proche d'une prise d'agoniste °place. Pour la methadone, le souci en debut de traitement est le surdosage et le risque d'overdose ;
-    de reevaluer I'effet recherché par la personne ;
d'estimer ('observance du traitement ;
de faire le point des attentes, des besoins et des difficultes rencontrees ;
de rechercher ['association avec d'autres substances psycho-actives, y compris les medicaments psychotropes ;
-    de completer le bilan initial ;
-    d'approfondir ('alliance therapeutique.
La frequence des consultations par le medecin doit :
tenir compte des modalites de dispensation prevue avec le pharmacien (dispensation quotidienne ou non, en presence ou non du pharmacien, echange regulier d'informations) ;
etre adaptee en fonction de revolution et des difficultes rencontrees par la personne. Si des difficultes apparaissent, ('augmentation de la frequence des consultations peut etre necessaire.
Comme lors du bilan initial, les dosages urinaires peuvent "etre une aide a revaluation du suivi du traitement et de la prise en charge.

— Prescription des posologies
II est naturellement recommande au medecin prescripteur de respecter les posologies indiquees dans le RCP de chaque MSO.
Le mode d'administration (sublingual pour la buprenorphine, oral pour la methadone) doit etre explique et regulierement rappels a Ia personne.
Les doses minimales initiales efficaces sont jugoes sur la diminution effective des consommations et Ia reduction du besoin de consommer, et pas uniquement sur ('absence de signes de sevrage. Elles peuvent etre atteintes pour la buprenorphine en 1 a 2 jours et pour la methadone en une semaine. Ensuite, pour determiner la dose de stabilite au long cours adaptee a chaque personne, les modifications de posologie sont a espacer de 10 a 15 jours. Cette periode secondaire d'adaptation peut prendre plusieurs semaines.
Lors de ('induction du traitement par la buprenorphine (agoniste partiel), it Taut bien respecter un delai minimal apres la derniere consommation d'opiaces afin d'eviter de precipiter un etat de sevrage aigu. Ce delai est tres variable d'une personne l'autre (de quelques heures a plusieurs jours). En pratique, le traitement doit etre debuts quand la personne ressent les premiers signes de sevrage. Cela doit etre tres clairement explique a Ia personne.
La majorite des personnes traitees par la methadone est stabilisee grace a une posologie d'environs 60 a 160 mg par jour ; quelques personnes necessitent des posologies superieures, parfois tres superieures. Le RCP de Ia methadone ne mentionne pas de posologie maximale, ce qui n'est pas le cas pour le RCP de la buprenorphine. Pour la buprenorphine, la majorite des personnes sont stabilisees entre 8 et 16 mg/j. Cependant, quelques unes necessitent des posologies superieures a 16 mg/j (jusqu'a 32 mg/j), c'est-A-dire au-dela de Ia posologie autorisee par I'AMM. Dans ce cas it est recommande que le prescripteur demande un avis specialise (CSST, ES, addictologue, psychiatre, etc.). L'augmentation doit etre initialement faite dans le cadre d'une dispensation quotidienne et prise sur place, puis secondairement adaptee. Le medecin conseil peut utilement en etre averti pour assurer la continuite de la prise en charge.

Dispensation du traitement
Avant la premiere dispensation, it est necessaire que le medecin prescripteur etablisse un contact avec le pharmacien dispensateur pour tout MSO et tout particulierement en cas de prescription de buprenorphine, si possible en presence du patient. Ce contact est obligatoire en cas de prescription de methadone. II est recommande que le nom du pharmacien, propose par le patient ou choisi en accord avec lui, soit ecrit sur I'ordonnance quel que soit le MSO prescrit.
II est recommande au pharmacien de ville
de reiterer les informations concernant le medicament prescrit, en particulier la voie d'administration (sublinguale pour la buprenorphine et orale pour la methadone), la prise unique journaliere ;
de delivrer de facon quotidienne, quel que soit le MSO, selon I'ordonnance du prescripteur, en particulier en debut de traitement ou lors de difficultes ulterieures, y compris parfois pour les traitements associes ;
de delivrer le nombre exact de comprimes de buprenorphine prescrits, si necessaire apres deconditionnement, comme le permet Ia reglementation ;
de rester en contact regulier avec le medecin prescripteur pour ('informer de revolution du patient ;
de prevenir le medecin prescripteur en cas de constatation de falsifications ou de vols d'ordonnances, de rythmes de dispensation trop ou pas suffisamment rapproches ou de ('existence de multiples prescripteurs ;
-    de faire une copie des ordonnances falsifiees et de les adresser au centre d'evaluation et d'information sur la pharmacodependance (CEIP) dont la liste est sur le site de l'Afssaps et dans le dictionnaire VIDAL®.
Chevauchement d'ordonnance
Le chevauchement d'ordonnance est possible dans la mesure (kJ it est mentionne sur l'ordonnance, conformement a la reglementation en vigueur (article R. 5213 du Code de la sante publique). II est recommande que le medecin prescripteur informe au prealable le pharmacien.

111.4. Suivi et reevaluation
D'ennblee ou au cours du suivi, le medecin prescripteur a toujours le souci d'assurer Ia meilleure accessibilite du traitement, mais en garantissant la securite optimale et en adaptant le cadre a Ia situation individuelle de la personne dependante et a son evolution (nombre des intervenants, frequence des consultations, modalites de dispensation).
Le medecin prescripteur peut etre amene a proposer une prise en charge conjointe avec un CSST ou un ES, ou avec un specialiste, une equipe ou un service specialise en addictologie ou en psychiatrie, voire a passer le relais, transitoirement ou definitivement, par exemple en cas de :
-    co-morbidites psychiatriques : dans ce cas, un relais aupres d'un psychiatre d'une equipe specialisee ou d'un secteur de psychiatrie dolt pouvoir etre possible ;
-    polyconsommation ;
-    situation sociale precaire ;
-    suspicion d'un mesusage d'emblee, revele par I'entretien ou ('examen clinique du patient (injection IV du medicament de substitution, nomadisme medical, etc.) ;
-    prise en charge difficile.
Le choix du medicament prescrit est alors discute avec le medecin du CSST ou de l'ES, qui prend le relais.
La mise en place d'unites d'hospitalisation adaptee dolt faciliter la prise en charge de ces patients difficiles
La realisation de dosages urinaires avec ('accord du patient est un outil devaluation du suivi.
111.5. Continuite des soins
La prescription des MSO s'integre dans un projet therapeutique au long cours. A cet egard, ('existence d'un reseau de soins est un atout pour la prise en charge.

—    Ruptures de prescription
Lors des ruptures de prescription motivees pour des raisons diverses, notamment un demenagement ou le d6part en vacances du patient ou du praticien, it est recommande au medecin prescripteur de contacter, au prealable, le pharmacien et si besoin le medecin qui prendra le relais en indiquant au patient le nom et les coordonnees de ce dernier.
En cas de deplacement a ('stranger au sein de l'Espace Schengen, le patient doit etre muni d'une autorisation delivree par la DDASS. En cas de deplacement a l'etranger en dehors de l'Espace Schengen, le medecin prescripteur prend contact avec ('Unite Stupefiants et Psychotropes de I'Afssaps pour connaTtre les modalites qui s'appliquent.

—    Prescriptions d'urgence
Elle doit etre evitee. A titre exceptionnel, dans le cas ou la prescription d'urgence est cliniquement argumentee (syndrome de sevrage, etc.), elle peut etre faite en depannage. Mais elle est limitee a quelques jours (2-3 jours), avec dispensation quotidienne et prise sur place.

—    Prescriptions au service des urgences hospitalieres
Dans le cas ou un patient traits par un MSO se presente en etat de sevrage au service d'accueil des urgences hospitalieres, iI convient de prevenir I'equipe de liaison en addictologie, si elle existe, et de proposer une reponse adaptee :
-    traitement symptomatique du sevrage sans utilisation d'agonistes opiaces ;
-    traitement symptomatique du sevrage avec utilisation d'agonistes °places. Dans ce cas, Ia methadone et la buprenorphine peuvent etre utilisees. II ne faut pas faire de prescription, ni donner le MSO a emporter. Le medicament est a prendre sur place de facon supervisee.
Un traitement par MSO, dans le cadre d'une prise en charge adaptee, ne doit pas etre debuts au service d'accueil des urgences.

—    Prescriptions dite de « depannage
Au meme titre que la prescription d'urgence, la prescription dite de« depannage » doit etre exceptionnelle. Elle est limitee a quelques jours. Un contact avec le prescripteur habituel ou le pharmacien dispensateur habituel est recommande.
Une demande de prescriptions de depannage repetee doit amener le prescripteur a reevaluer la prise en charge du patient (efficacite du traitement, motivation du patient, etc.). Si necessaire, le patient est °dente, de facon transitoire ou definitive, vers une structure de prise en charge specialisee (CSST, ES).

111.6. Cas particuliers de la personne qui s'injecte ou sniffe de Ia buprenorphine Chez un patient injecteur ou sniffeur de buprenorphine :
-    une dispensation quotidienne et controlee de buprenorphine est recommandee dans un premier temps ;
-    en cas d'impossibilite ou d'echec, la prescription de methadone est une possibilite a prendre en compte, car le risque d'injection est plus faible ;
-    une prise en charge en CSST ou en ES peut etre utile si la personne est prise en charge en ville ;
-    une reevaluation complete de ('indication du MSO et des problemes de la personne est a faire dans tous les cas.

IV. INFORMATION ET ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES
L'information des patients, comme la reevaluation reguliere des attentes, des besoins et difficultes rencontrees, est un element cle pour Ia qualite de Ia prise en charge. L'information est une obligation legale. II est recommande que Ia transmission d'information soit faite tout au long du suivi, et soit repetee et actualisee. L'information peut etre transmise oralement, mais aussi par un livret que le medecin remet au patient. Elle peut se faire a trois niveaux.
—    Au niveau de tous les patients qui consultent pour avoir le traitement
L'information porte essentiellement sur les effets, les objectifs, les conditions d'efficacite des MSO et leurs modalites pratiques d'utilisation, comme leur mode d'administration, leurs effets indesirables, les precautions a prendre vis a vis de ('entourage (en particulier des enfants), ('organisation du traitement en cas de voyage, etc.
Le prescripteur informe le patient que Ia prescription des MSO s'inscrit dans un cadre de prise en charge globale et a long terme. II insiste sur le fait que ces medicaments ne sont pas destines a etre pris en association avec d'autres substances comme I'alcool et des psychotropes, en particulier des BZD, hors prescription.
Au niveau d'une population plus a risque de mauvaises utilisations des MSO (par exemple, les toxicomanes dependants continuant a s'injecter des drogues par vole IV, les polyconsommateurs, les sujets dans des situations sociales defavorisees, etc.)
L'information porte essentiellement sur les risques lies aux mauvaises utilisations des MSO et leurs consequences (notamment Ia survenue de daces). Elle peut etre relayee aupres des patients par les associations d'usagers.
—    Au niveau de ('ensemble des usagers d'opiaces illicites
Une information sur les MSO visant a modifier leurs mauvaises representations doit etre proposee.

V. AGIR SUR LES FACTEURS LIES A L'ORGANISATION DES SOINS
Un autre moyen pour !utter contre les mauvaises utilisations des MSO est d'agir sur les facteurs lies a ('organisation des soins.

V.1. Lutter contre I'isolement des prescripteurs
Pour eviter l'isolement des medecins prescripteurs de ville, parfois peu ou non habitués a la prise en charge des toxicomanes :
-    it leur est recommande de faire appel aux autres intervenants (pharmacien, psychiatre, psychologue, travailleur social, medecin specialise en addictologie), aux CSST et aux ES ayant une equipe d'addictologie, et de s'integrer a des reseaux quand ils existent, favorisant ainsi un relais ou un appui de prise en charge si necessaire. Ceci aboutit a une collaboration etroite entre le medecin prescripteur et les autres intervenants ;
le medecin conseil de la caisse d'assurance maladie doit aussi jouer un role de soutien au prescripteur. II est le seul a pouvoir connaitre le nombre de medecins et de pharmaciens assurant le suivi du patient, ce qui lui permet d'identifier d'eventuelles mauvaises utilisations de ces traitements et d'attirer ('attention des medecins prescripteurs sur ce point afin d'adapter les modalites de prise en charge des patients. Dans le cadre de ('application de ('article L.324-1 du code de la securite sociale, ('information des medecins prescripteurs de ('existence d'autres prescriptions et la convocation des assures « nomades » relevent de son champ d'action. II est souhaitable que le pharmacien soit egalement informe. Un examen conjoint associant le patient, le medecin prescripteur choisi par le patient et le medecin conseil doit permettre de definir un seul medecin et un seul pharmacien de reference. II est recommande que le medecin conseil use de cette possibilite.

V.2. Dynamiser et coordonner l'offre de soins
Pour lutter contre les mauvaises utilisations des MSO, certaines actions dans le champ de l'offre de soins pourraient etre menses.
Au niveau des CSST :
favoriser la creation des CSST dans les departements qui en sont depourvus ;
-    elargir l'offre des structures de soins permettant l'acces des patients, dans des delais raisonnables, aux deux MSO ;
apporter un soutien au medecin generaliste prescripteur et s'appuyer sur lui pour assurer le relais en ambulatoire ;
s'engager dans des modalites de prise en charge innovantes avec les medecins generalistes (consultations conjointes, consultation et evaluation annuelles, dispensation en centre et prescription par le medecin, etc.).
Au niveau des ES :
-    dans le cadre de ('extension de la primo-prescription de la methadone aux ES, publics et prives, renforcer le role de ces derniers, en particulier les services de psychiatrie de secteur et de Ia psychiatrie de liaison, notamment dans les departements depourvus de CSST ou ayant des CSST trop eloignes des patients, permettre ('emergence de veritables services d'addictologie ;
-    favoriser la creation des equipes de liaison et des services d'addictologie ;
-    informer les medecins de ces structures des differents aspects de Ia primoprescription et du suivi ;
-    organiser dans ces etablissements, une prise en charge des patients ayant une indication de primo-prescription de CM. II leur est recommande d'en informer les medecins liboraux et de definir avec eux un mode de collaboration permettant de readresser les patients rapidement apres stabilisation du traitement.
Au niveau des structures de premiere ligne (programme d'6change de seringues, boutique, hebergement d'urgence, travail de rue, etc.) qui sont au contact de patients souvent inscrits dans des m6susages :
-    developpement de la coordination avec les CSST et les ES dans un souci de prise en charge globale et de facilitation de l'acces aux soins.

Au niveau des comites departementaux de suivi (CDS) :
-    mieux preciser les missions de ces comites, notamment pour identifier les
zones 00 l'acces aux MSO est difficile et proposer des solutions adaptees, et
pour favoriser ['assistance et le conseil aux medecins generalistes.
-    reflechir a leur transformation dans le champ des addictions et de Ia reduction des risques.

Au niveau des centres d'evaluation et d'information sur Ia pharmacod6pendance (CEIP)
II convient de valoriser leur role :
-    aupres des differents acteurs impliques (medecins, pharmaciens, travailleurs
sociaux, etc.) dans :
•    le recueil des donnees sur l'abus et Ia pharmacodependance (ex. rappeler ('obligation faite aux professionnels de sante de notifier les cas d'abus grave et de pharmacodependance grave en vertu de ('article R. 5214-5 du Code de la sante publique) et inciter les pharmaciens a transmettre les ordonnances falsifiees ou volees aux CEIP)
•    Ia diffusion de ('information recueillie et evaluee notamment aupres des professionnels du soin via des bulletins regionaux et un site associatif (www.centres-oharmacodependance.net)
dans la participation a des formations specifiques.

V.3. Former les professionnels de sante
II est recommande :
de sensibiliser ('ensemble des medecins, pharmaciens et differents professionnels de Ia sante aux problemes poses par la toxicomanie, dans le cadre de leurs etudes, de formations universitaires specifiques (diplOmes universitaires, DESC, capacite) ou de formations continues assurees par des intervenants competents et reconnus ;
-    de former les medecins prescripteurs, les pharmaciens, les psychologues et
les travailleurs sociaux interesses, a des questions plus specifiques comme celles des mauvaises utilisations des MSO (notamment sur les modalites d'administration de ces medicaments et les outils devaluation) par des formations specifiques. Elles seraient assurees par des organismes competents dans la prise en charge des toxicomanes, en particulier au sein des reseaux.

V.4. Developper et diffuser des fiches d'information destinees aux medecins prescripteurs, utilisables comme rappels lors de Ia prescription
Le groupe de travail propose Ia fiche suivante, mentionnant les points essentiels des messages destines aux medecins prescripteurs :
Au recto : rappeler les regles de bonne pratique dans le cadre de la prescription Ties MSO :

1) le traitement au long cours inclut necessairement une dimension psychologique et sociale, et necessite une reevaluation clinique et therapeutique reguliere ;
2)    le succes du traitement necessite l'etablissement d'une relation de confiance patient-medecin-pharmacien ;
3) ('indication exclusive des MSO est la dependance aux °places ;
4) lors de la premiere prescription, prendre contact prealablement avec le pharmacien ;
5) veiller a une bonne observance du traitement :
informer le patient sur les modalites d'administration : prise quotidienne unique par voie orale (methadone), sublinguale (buprenorphine) ;
—    revoir le patient une a plusieurs fois par semaine en debut du traitement ou en cas de difficultes ;
—    demander a ce que la dispensation soit quotidienne en debut du traitement ou en cas de difficultes, avec le cas echeant prise sur place a l'officine,
6) eviter les prescriptions dites de « depannage » ou d'urgence. Si, apres evaluation, la prescription de telles ordonnances semble justifiee, limiter la duree de prescription a quelques jours (2-3 jours) ;
7) en cas de difficultes ou en debut du traitement, demander, si besoin, conseil aupres des differents intervenants specialises (CSST, ES, psychiatres, addictologues, etc.). Si necessaire, passer le relais, ne fatce que temporairement, a une structure de soins (CSST, ES) ;
8) rappeler aux patients le danger de ('association avec d'autres substances psycho-actives ou medicaments psychotropes.

Les difficultes rencontrees peuvent etre par exemple les suivantes
-    injection IV ou autres voies de mauvaises utilisations des traitements de substitution ;
-    mauvaise observance ;
-    co-morbidites psychiatriques et/ou somatiques ;
-    problemes sociaux majeurs ;
polyconsommation ;
demande des patients de prescription de posologies hors AMM ;
-    grandes variations des doses consornmoes ;
-    chevauchements de prescriptions frequents ;
-    falsifications d'ordonnance ;
-    etc.

Au verso : les consequences des mauvaises utilisations des MSO :
1) deces par overdose ou poly-intoxication, et de maniere plus generale risques (surdosages, depression respiratoire, etc.) lies a ('association des MSO avec des substances psycho-actives ou des medicaments psychotropes ;
2) complications 'lees a l'injection IV du medicament :
—    generates : contamination par le VIH, le VHC, etc. ;
—    loco-regionales abces, lymphcedeme majeur de ('avant bras, ulcerations necrotiques, cellulite, thrombose veineuse avec risque d'emboles septiques, etc. ;
3) echec du traitement de substitution ;
4) risque de trafic et marche noir (notamment a I'origine de primodependance a ces medicaments).
Cette fiche pourrait etre completee par une liste des contacts departementaux et regionaux utiles (DDASS, DRASS, CSST, CEIP).

VI. ANNEXE DES RECOMMANDATIONS
Encadre 1. Definition de l'abus d'une substance selon le DSM-IV (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de ('American Psychiatric Association) et la CIM-10 (Classification internationale des maladies de l'Organisation mondiale de la sante).

•    Le DSM-IV definit ainsi « I'abus d'une substance >> :
A) Mode d'utilisation inadequat d'une substance conduisant a une alteration du fonctionnement ou a une souffrance cliniquement significative, caracterisee par la presence d'au moins une des manifestations suivantes au cours d'une periode de 12 mois :
1) utilisation repetee d'une substance conduisant a l'incapacite de remplir des obligations majeures, au travail, a l'ecole ou a la maison (par exemple : absences repetees ou mauvaises performances au travail du fait de ('utilisation de la substance, absences, exclusions temporaires ou definitives de l'ecole, negligence des enfants ou des taches menageres) ;
2) utilisation repetee dune substance dans des situations 00 cela peut etre physiquement dangereux (par exemple : conduite de vehicules ou mise en fonctionnement de machines alors que Ion est sous ('influence d'une substance) ;
3) problemes judiciaires repetes lies a l'utilisation d'une substance (par exemple : arrestations pour comportement anormal en rapport avec ('utilisation de Ia substance) ;
4) utilisation de Ia substance malgre des problemes interpersonnels ou sociaux, persistants ou recurrents, causes par ou exacerbes par les effets de Ia substance (par exemple : disputes avec le conjoint a propos des consequences de ('intoxication, bagarres).
B) Les sympt6mes n'ont jamais atteint, pour cette classe de substances, les criteres de la dependance a une substance.

•    La CIM-10 definit ainsi « l'utilisation nocive pour la sante » F1x.1, ici des medicaments de substitution :
Mode de consommation d'une substance psycho-active qui est prejudiciable a la sante. Les complications peuvent etre physiques (p. ex. Waffle consecutive a des injections) ou psychiques (p. ex. episodes depressifs secondaires a une forte consommation d'alcool).
Directives pour le diagnostic
Le diagnostic repose sur des preuves manifestes que l'utilisation d'une ou de plusieurs substances a entrains des troubles psychologiques ou physiques.
Ce mode de consommation donne souvent lieu a des critiques et a souvent des consequences sociales negatives. La desapprobation par autrui ou par I'environnement culturel, et les consequences sociales negatives (p. ex. une arrestation, la perte d'un emploi ou des difficultes conjugales) ne suffisent toutefois pas pour faire le diagnostic.
De meme, une intoxication aigue (F1x.0) ou une « gueule de bois » ne sont pas en elles-mernes
«    nocives pour la sante » selon la definition donnee ici.
Enfin, on ne fait pas ce diagnostic quand le sujet presente un syndrome de dependance (F1x.2), un trouble psychotique (F1x.5) ou un autre trouble specifique lie a l'utilisation d'alcool ou d'autres substances psycho-actives.

Encadre 2. Definition de la dependance a une substance selon le DSM-IV (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de ['American Psychiatric Association) et Ia CIM-10 (Classification internationale des maladies de ('Organisation mondiale de Ia sante).
• Le DSM-IV definit ainsi « la dependance a une substance » :
Mode d'utilisation inadapte dune substance conduisant a une alteration du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caracterise par la presence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, a un moment quelconque d'une periode continue de 12 mois :
1) tolerance, definie par l'un des symptOmes suivants :
a) besoin de quantites notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l'effet desire,
b) effet notablement diminue en cas d'utilisation continue d'une merne quantite de la substance ;
2) sevrage caracterise par l'une ou l'autre des manifestations suivantes :
a) syndrome de sevrage caracteristique de la substance (voir criteres A et B des criteres de sevrage A une substance specifique),
b) la merle substance (ou une substance tres proche) est prise pour soulager ou eviter les symptornes de sevrage ;
3) la substance est souvent prise en quantite plus importante ou pendant une periode plus prolongee que prevu ;
4) it y a un desir persistant ou des efforts infructueux pour diminuer ou controler ('utilisation de la substance ;
5) beaucoup de temps est passé a des activites necessaires pour obtenir la substance (p. ex., consultation de nombreux medecins ou deplacement sur de longues distances), a utiliser le produit (p. ex., fumer sans discontinuite), ou a recuperer de ses effets ;
6) des activites sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnees ou reduites cause de ('utilisation de la substance ;
7) l'utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un probleme psychologique ou physique persistant ou recurrent susceptible d'avoir ete cause ou exacerbe par la substance (p. ex., poursuite de la cocaine bien que la personne admette une depression Hee a Ia cocaine, ou poursuite de la prise de boissons alcoolisees bien que le sujet reconnaisse ('aggravation d'un ulcere du fait de la consommation d'alcool).
Specifier si :
-    avec dependance physique : presence d'une tolerance ou d'un sevrage (c.-a-d. des items 1 ou 2) ;
-    sans dependance physique : absence de tolerance ou de sevrage (c.-a-d. tant de l'item 1 que de l'item 2).
Codification de revolution de la dependance au 5e caractere : 0 Remission precoce complete ;
0 Remission precoce partielle ;
0 Remission prolongee complete ;
0 Remission prolongee partielle ;
2 Traitement par agoniste ;
1 En environnement protégé ;
4 Legere / Moyenne / Grave.
La caracteristique essentielle de la dependance a une substance est un ensemble de synnptornes cognitifs, comportementaux et physiologiques, indiquant que le sujet continue a utiliser la substance malgre les problemes significatifs lids a la substance. II existe un mode d'utilisation repetee qui conduit, en general, a la tolerance, au sevrage et a un comportement de prise compulsive.
[...]
Ni la tolerance ni le sevrage ne sont necessaires ou suffisants pour le diagnostic de dependance a une substance. Certains sujets (...) montrent un mode d'utilisation compulsive sans aucun signe de tolerance ou de sevrage.
[-.-]
Le point cle pour evaluer le critere 7 (est) plutot rincapacite du sujet a s'abstenir d'utiliser la substance
bien qu'il ait des preuves des difficultes qu'elle provoque.

• La CIM-10 (Classification Internationale des maladies de ('Organisation mondiale de la sante) Minn ainsi « le syndrome de dependance » F1x.2x a une substance.
Ensemble de phenomenes comportementaux, cognitifs et physiologiques dans lesquels l'utilisation d'une substance psycho-active specifique ou d'une categorie de substances entraine un desinvestissement progressif des autres activites. La caracteristique essentielle du syndrome de dependance consiste en un desir (souvent puissant, parfois compulsif) de boire de I'alcool, de fumer du tabac ou de prendre une autre substance psycho-active (y compris un medicament prescrit). Au cours des rechutes, c.-a-d. apres une 'Anode d'abstinence, le syndrome de dependance peut se reinstaller beaucoup plus rapidement qu'initialement.
Au moins trois des manifestations suivantes doivent habituellement avoir ete presentes en merne temps au cours de la derniere armee :
(a)    desir puissant ou compulsif d'utiliser une substance psycho-active ;
(b)    difficultes a controler l'utilisation de la substance (debut ou interruption de la consommation ou niveaux d'utilisation) ;
(C) syndrome de sevrage physiologique (voir Fl x.3 et Fl x.4) quand le sujet diminue ou arrete Ia consommation d'une substance psycho-active, comme en temoignent la survenue d'un syndrome de sevrage caracteristique de la substance ou l'utilisation de Ia merne substance (ou d'une substance apparentee) pour soulager ou eviter les symptomes de sevrage ;
(d)    mise en evidence d'une tolerance aux effets de Ia substance psycho-active : le sujet a besoin d'une quantite plus importante de la substance pour obtenir l'effet desire (certains sujets dependants de l'alcool ou des °places peuvent consommer des doses quotidiennes qui seraient letales ou incapacitantes chez les sujets non dependants) ;
(e)    abandon progressif d'autres sources de plaisir et d'interets au profit de ['utilisation de Ia substance psycho-active, et augmentation du temps passé a se procurer Ia substance, la consommer ou recuperer de ses effets ;
(f) poursuite de la consommation de la substance nnalgre la survenue de consequences manif este m en t    nociv es
(p. ex. atteinte hepatique due a des exces alcooliques, episode depressif apres une periode de consommation importante ou alteration du fonctionnement cognitif liee a la consommation d'une substance). On doit s'efforcer de preciser que le sujet etait au courant, ou qu'il aurait du etre au courant, de la nature et de la gravite des consequences nocives.
La reduction de la variete des modes de consommation (p. ex. tendance a consommer toujours la meme quantite d'alcool, tous les jours, quelles que soient les contraintes sociales concernant la norme en matiere de boisson) a egalement ete decrite comme etant caracteristique d'un syndrome de dependance.
La caracteristique essentielle du syndrome de dependance reside dans la consommation ou dans le desir de prendre une substance psycho-active particuliere. Le sujet prend habituellement conscience de la presence d'un desir compulsif quand it essaie d'interrompre Ia consommation de la substance ou de contrOler son utilisation. On ne fait pas un diagnostic de syndrome de dependance chez un sujet qui presente des signes de sevrage a l'arret d'une substance opiacee, administree dans un but antalgique, apres une intervention chirurgicale, et qui ne desire pas continuer a prendre des substances psycho-actives.
Le syndrome de dependance peut concerner une substance specifique (p. ex. le tabac ou le diazepam), une categorie de substances (p. ex. les °places), ou de nombreuses substances differentes (certains sujets ont un desir compulsif de prendre n'importe quelle substance disponible et presentent un sentiment de detresse, une agitation ou des signes physiques de sevrage quand ils ne peuvent pas s'en procurer).

FICHE DE SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS
Le groupe de travail propose la fiche suivante, mentionnant les points essentiels des messages destines aux medecins prescripteurs :
Au recto : rappeler les regles de bonne pratique dans le cadre de la prescription des MSO :
1) le traitement au long cours inclut necessairement une dimension psychologique et sociale, et necessite une reevaluation clinique et therapeutique reguliere ;
2) le succes du traitement necessite l'etablissement d'une relation de confiance patientmedecin-pharmacien ;
3) ('indication exclusive des MSO est la dependance aux °places ;
4) lors de la premiere prescription, prendre contact prealablement avec le pharmacien ;
5) veiller a une bonne observance du traitement :
informer le patient sur les modalites d'administration : prise quotidienne unique par voie orale (methadone), sublinguale (buprenorphine) ;
—    revoir le patient une a plusieurs fois par semaine en debut du traitement ou en cas de difficultes ;
—    demander a ce que la dispensation soit quotidienne en debut du traitement ou en cas de difficultes, avec le cas echeant prise sur place a I'officine,
6) eviter les prescriptions dites de « depannage » ou d'urgence. Si, apres evaluation, la prescription de telles ordonnances semble justifiee, limiter la duree de prescription a quelques jours (2-3 jours) ;
7) en cas de difficultes ou en debut du traitement, demander, si besoin, conseil aupres des differents intervenants specialises (CSST, ES, psychiatres, addictologues, etc.). Si necessaire, passer le relais, ne f0t-ce que temporairement, a une structure de soins (CSST, ES);
8) rappeler aux patients le danger de l'association avec d'autres substances psycho-actives ou medicaments psychotropes.
Les difficultes rencontrees peuvent titre par exemple les suivantes
-    injection IV ou autres voies de mauvaises utilisations des traitements de substitution ; mauvaise observance ;
co-morbidites psychiatriques et/ou somatiques ;
problemes sociaux majeurs ;
-    polyconsommation ;
demande des patients de prescription de posologies hors AMM ;
grandes variations des doses consommees ;
-    chevauchements de prescriptions frequents ;
-    falsifications d'ordonnance ;
etc.
Au verso : les consequences des mauvaises utilisations des MSO :
1) deces par overdose ou poly-intoxication, et de maniere plus generale risques (surdosages, depression respiratoire, etc.) lies a ('association des MSO avec des substances psycho-actives ou des medicaments psychotropes ;
2) complications liees a ('injection IV du medicament :
generales : contamination par le VIH, le VHC, etc. ;
-    loco-regionales : abces, lymphcedeme majeur de ('avant bras, ulcerations necrotiques, cellulite, thrombose veineuse avec risque d'emboles septiques, etc. ;
3) echec du traitement de substitution ;
Anaes / Service des recommandations professionnelles / Juin 2004
-19-
Reduire les mauvaises utilisations des medicaments de substitution des ()places
4) risque de trafic et marche noir (notamment a I'origine de primo-dependance a ces medicaments).
Cette fiche pourrait etre completee par une liste des contacts departementaux et regionaux utiles (DDASS, DRASS, CSST, CEIP).